Язва трофическая – поражение кожи, преимущественно располагающееся на ногах, имеет длительное упорное течение, часто приводит человека к глубокой инвалидности.

Возникновение трофических язв, поражающих кожу и глубоко размещенные ткани – результат длительно протекающих в организме патологических процессов. Открытые раны возникают преимущественно на ногах и стопах, не заживая на протяжении месяцев.

В начале прошлого века известный медик С. Спасокукоцкий назвал трофические язвы «истинным крестом хирургов». Сегодня, несмотря на все достижения медицины, это поражение считается одним из самых непростых и тяжелых. Сложность нарушения, значительное число страдающих от заболевания (около 5% лиц в возрасте после 65 лет), специфика лечения сформировало отдельное направление в медицинской науке – флебологию.

Признаки и развитие нарушения

Как возникает трофическая язва что это такое? Это поражение нельзя считать самостоятельным заболеванием, оно возникает как вторичное поражение в результате множества длительно формирующихся патологий (как она выглядит, можно посмотреть на фото). Описано более трех сотен состояний, которые являются причиной нарушения.

Само название отображает главную причину возникновения дефекта в тканях – нарушения их правильного питания (трофики).

Несмотря на большой клинический опыт в лечении язв, механизм и истинные причины возникновения многих из них остаются до конца не выясненными.

Считается, что основным фактором проявления патологии являются:

• нарушение кровотока;
• кислородное голодание тканей;
• возникшие сосудистые нарушения из-за застоя крови;
• застой крови в венах и патология тока лимфы;
• нарушения обмена веществ и эндокринные патологии;
• инфекционные поражения;
• аутоиммунные процессы;
• врожденная патология сосудов.

Практически все кожные дефекты возникают на ногах или ступнях, очень небольшое количество – на других частях тела (они не имеют под собой нарушений в функции сосудов).

В начальной стадии болезни человек жалуется на:

• зуд и жжение в мышцах ноги;
• отеки конечностей;
• дискомфорт и тяжесть в икрах;
• ночные судороги в ногах.

Поражения развивается по следующей схеме:

• голень покрывается сеткой синих венозных сосудов;
• на фоне поражения возникают пятна различного цвета – фиолетовые, багровые, темно-коричневые с пурпурным отливом;
• через некоторое время изменения на коже охватывают всю нижнюю часть голени;
• воспаленная зона утолщается, выступает над поверхностью кожи, становится гладкой, отливает глянцем;
• последующее поражение подкожных слоев формирует неподвижную зону на коже, которую нельзя ущипнуть или оттянуть;
• пораженный участок становится багрово-красным и горячим;
• застой лимфы на воне воспаления формирует ощутимые и видимые на коже узелки, на поверхности пораженного участка появляется выпот лимфы;
• в результате проникающего воспаления утрачивается защитная роль кожи, как барьера, начинается инфицирование внешней патогенной микрофлорой;
• омертвевшие верхние слои кожи начинают отделяться, на поверхности пораженной зоны обозначается начальная стадия поражения – струп с коркой и сочащейся лимфой, под ней – темно-вишневая раневая зона (можно посмотреть на фото);

• поверхность кожи, пораженная ранами, увеличивается, появляются новые очаги поражения, захватывая кожу голени и проникая вглубь подкожного слоя и мышц;
• по мере разрушения кожных покровов и мышц дефект захватывает кости ноги, сухожилия, глубинные слои мышц;
• развитие дефекта сопровождается нестерпимой болью, которая усиливается по мере углубления поражения;
• трофическая язва на ноге – мокнущая, цвет и характер выделений меняется по мере разрушения глубинных слоев кожи и мышц – от сукровицы к гнойным выделениям зелено-коричневого цвета с резким запахом.

Несмотря на неприятный внешний вид язвы на ноге, она не заразна, и не может передаваться окружающим, так как вызывается не инфекцией, а внутренними болезнями.

Этапы развития поражения

Процесс формирования раневого дефекта длительный и может занимать несколько месяцев или лет, и является первой стадией формирования патологии.

Игнорирование болезни или лечение трофической язвы с использованием нестерильных перевязочных средств, самостоятельно изготовленных мазей, неправильное наложение повязки вызывают инфицирование пораженной поверхности бактериями или грибками и ускоряют разрушительное действие язвы на ноге.

Стадии формирования кожного дефекта

На размеры раны, скорость ее формирования, глубину поражения влияет множество факторов:

• размещение;
• инфицирование;
• степень нарушения циркуляции крови в месте расположения дефекта.

Классификация трофических язв по глубине поражения выглядит так:

• начальное поражение – рана находится на поверхности, поражая только кожу;
• поражение средней тяжести – глубина поражения находится на уровне подкожных слоев;
• тяжелое – разрушение кожи проникло до мышц и распространяется на глубинные слои – связки, кости, сухожилия, очаг воспаления в организме поражает внутренние органы.

Виды язв по размерам

Поражения классифицируются по охвату поверхности:

• до 50 кв. мм. считаются малыми;
• до 200 кв. мм относятся к средним;
• до 500 кв. мм. классифицируется, как большая;
• сверх этих значений – гигантская.

На второй стадии, вследствие лечения или самостоятельно сформировавшегося в организме процесса, отделяются отмершие кожные ткани, воспаление блокируется, открытое поражение зарастает новой тканью.

На третьей стадии рана затягивается, формируется кожный покров и рубец.

Лечение язв невозможно без устранения основной причины, которая вызвала нарушение кровотока в тканях, но множественные поражения, возникшие в результате воспаления часто становятся необратимыми, болезнь приобретает рецидивирующее течение, плохо поддается консервативной терапии и оперативному лечению. Иногда лечение заведомо не будет иметь благоприятного исхода: этим отличаются такие кожные дефекты у пожилых людей, перерожденные в злокачественные образования поражения.

Виды язв

Возникновение трофических язв – следствие развития в организме глубокой патологии, классификация поражений для удобства привязывается к вызвавшему патологию заболеванию (различают более 300 причин заболевания).

Варикозные

Наиболее часто встречающиеся из трофических патологий. Причиной является наследственная или приобретенная слабость венозных клапанов. Болезнь «семейная», может диагностироваться у нескольких близких родственников, механизм возникновения патологии уточняется: считается, что фактором, провоцирующим возникновение поражения, является генетически слабая соединительная ткань.

Язва этого типа глубокая, может распространяться на большие участки и образовывать зоны поражения 3 на 10 см., округлая или овальная, окруженная отечными и неровными краями. Наиболее часто определяется в нижней передней или боковой части голени. Развивается очень быстро, отягчается рожей, острым гнойным воспалением (флегмоной), которую провоцирует стафилококк. Рана обычно очень болезненная, с сильным неприятным запахом.

В большинстве случаев возникновению ран предшествуют нарушения в деятельности венозных клапанов (они перестают выполнять свою функцию – предупреждать обратный ток крови и провоцируют застой и сгущение крови, вызывая варикозную болезнь), перерождение капилляров и отложение фибрина в пространстве вокруг сосуда, что усложняет питание тканей, вызывает их кислородное голодание и омертвение.

провокаторами варикозной болезни являются:

• беременность;
• слишком сдавливающая одежда;
• инфекции ног и таза;
• большой вес тела;
• тяжелый физический труд;
• длительное стояние.

Ускоряют процесс поражения тканей и развития раны травмы кожи и дерматиты. Наиболее подвержены варикозной болезни и вызываемой ею тропической язве люди белой расы, у представителей желтой она не определяется.

Диабетические

Нейротрофические язвы или диабетическая стопа – грозное поражение, являющееся следствием нарушения деятельности отдаленных нервов, тканей и сосудов конечности под влиянием сахара в крови. Это выражается одной или несколькими ранами, которые склонны развиваться в гнойные и гангренозные процессы. Параллельно наблюдается поражение костей и суставов. Технически поражение формируется за счет неправильного распределения веса на стопу при передвижении при прогрессирующем поражении сосудов и суставов. На принимающих на себя вес тела костных узлах формируются мозоли и потертости, которые затем трансформируются в язву, инфицируются и становятся гангренозными.

Внешне поражения отличаются глубиной, мозолистыми краями, вокруг – отекшая кожа. Дно поражения – черное или серое. Кожа на пораженной конечности сухая и теплая, с низкой чувствительностью (сначала она исчезает на пальцах, затем на стопах), пульс можно прощупать.

Смешанные

Такие язвы вызываются целенаправленным действием нескольких факторов. По статистике на них приходится каждый пятый случай заболевания, чаще всего определяют сочетанные патологии:

• артериальные и венозные;
• артериальные и нейропатические;
• венозные и сердечные.

Важным при диагностике язв такого типа определить, какая из патологий ведущая, и выявить все формирующие ее причины. Наибольшее внимание обращают на артериальную патологию – такое поражение может привести к необратимому поражению ноги и опасности ее потери.

Язвы, которые вызываются сердечной недостаточностью, характерны для людей преклонного возраста. Их особенность — поражают обе ноги, покрывают большие площади кожи, обильно мокнут, болезненны.

Перспективы таких поражений можно оценить только после того, как будут устранены отеки и восстановлено кровообращение, но обычно тяжесть разрушения кожного покрова и возраст больных не делает невозможным заживление ран. Наибольшим успехом лечения в этом случае можно считать купирование воспаления, уменьшения выделений из раны, уменьшение боли.

Трофическая язва на фоне повышенного АД

Иное название язва Мартореля. Достаточно редкая патология, определяется всего у 2 человек из 100 заболевших. Возникает на фоне высокого артериального давления и нарушения работы мелких артерий в ногах. Заболеванию подвержены женщины в возрасте 55-60 лет.

Причиной возникновения является:

• снижение микроциркуляции крови;
• тромбоз мелких артерий;
• нарушение питания тканей голени;
• последующий некроз.

Поражения кожи формируются на внешней и задней поверхности голени, часто на обеих ногах, на пальцах ног и лодыжках, они чрезвычайно болезненны.

Заболевания начинается с небольших фиолетовых струпьев, которые переходят в сухие некротические участки средней глубины.

Язва тяжело излечивается, плохо поддается воздействию лекарственных веществ. Залогом успешного лечения будет стабилизация и снижение артериального давления.

Визуально язва имеет ровные края с четкими очертаниями, на дне – струп под которым просматриваются сухожилия, рана обычно сухая. Дополнительными признаками такой язвы будет гладкая кожа с глянцевым отливом, без посинения или пигментации, при надавливании ощущается сильная болезненность. Пульс на отдаленных артериях практически не прощупывается.

Раны такого типа часто возникают как осложнение гнойных поражений кожи вследствие травм или после заболевания рожей, поражения карбункулом, запущенных гнойных поражений. Часто наблюдается у представителей социально незащищенных слоев общества.

Визуально представляют собой большое количество гнойных язв круглой формы, имеющие сверху белый налет и воспаленными вокруг них участками кожи. Воспалительный процесс вызывается патогенами стафилококками и стрептококками. При пиогенных язвах не наблюдается поражения сосудов.

Лечение трофических язв такого типа проводится с помощью антибиотиков, хирургической очистки поражений; применяется общеукрепляющая терапия.

Посттравматические язвы

В эту группу включаются большое количество поражений кожи, которые развиваются на фоне травм различного рода (механических, химических, термических, операционных, в местах инъекций у наркозависимых).

При диагностике необходимо отделить чисто травматическую язву, которая возникла после травмы, нарушившей трофику тканей, от тех, что возникли на фоне нарушения микроциркуляции вследствие сосудистой патологии.

Лечение трофических язв, возникших после травм, основывается на хирургических методах лечения, устраняющие рубцы и пораженные ткани, открытые участки закрывают лоскутами собственной кожи пациента с применением специальных техник.

Трофические язвы на фоне новообразований

К этой группе дефектов кожи относится трофическая язва симптомы которой сформировались на фоне раковых опухолей. Ее обнаруживают у 1 пациента из 100, поражения образуются на месте распавшихся новообразований на коже, костях и мягких тканях – меланомы, рака молочной железы, костной саркомы. Преобразовываться нее могут метастазы в кожу и лимфатические узлы.

Визуально такие дефекты кожи отличаются большой глубиной, воронкообразной формой с неровными, подрытыми краями; полость раны заполнена отмершими тканями, гнойным экссудатом. Диагноз устанавливают на основании гистологического анализа образца с краев раны.

Лечение поражений на фоне злокачественного образования зависит от степени поражения раком. Если метастазы отсутствуют, хирург иссекает участок с отмершими тканями, закрывает рану лоскутом. При необходимости конечность удаляют для сохранения жизни больного.

Если опухоль прогрессирует и развиваются осложнения врач может принять решение об удалении образования, ампутации молочной железы или конечности. На поздних стадиях рака лечить раны на ногах можно только симптоматически – очищать рану и снимать боль, так как основная причина, раковая опухоль, излечению не поддается.

Трофические язвы на фоне системных нарушений

Такие поражения возникают на фоне поражений соединительных тканей.

При диагностике врачу необходимо отделить эти язвы, поражающие в основном нижние конечности (иногда зоной поражения становятся бедра и ягодицы, слизистые), от язв, возникающих на основе системных заболеваний – полиартрита, почечной и сердечной недостаточности). Первичной основой для развития поражения становятся омертвевшие участки кожи, вызванные васкулитами (воспалениями и омертвением стенок сосудов).

Подозрение на такой тип дефекта возникает при длительном течении болезни, которые не поддаются лечению и не имеют типичных симптомов.

Язвы на фоне отдельных патологий

Нарушения такого типа возникают на фоне гангренозного воспаления кожи у больных, страдающих колитами и заболеванием Крона. Внешне поражения выглядят как множественные поражения кожи с отмершими краями и гнойным содержимым, края язв неровные с воспаленными красными краями. Дефекты такого типа диагностируются у 1 больного из 100.

Язвы, вызванные красной волчанкой, отличаются тяжелым течением, без признаков заживления. Это связано с тяжелым течением основной болезни и общим ослаблением организма применением гормональных лекарств и цитостатиков.

Единственным способом лечения, которое может привести к заживлению ран, является пластика собственными кожными лоскутами. Если заболевание имеет агрессивный характер течения, излечение язвы практически невозможно.

Диагностика и лечение заболевания

Способы диагностики и принципы лечения трофических язв связаны пониманием того что она– осложнение тяжелого первичного заболевания, возникающее на фоне сильного ослабления организма, практически полного ослабления иммунной защиты.

Как вылечить трофическую язву? Для успешного устранения такого поражения нужно точно определить основное заболевание или группу патологий, которые вызвали кожный дефект – это даст возможность проводить правильную терапию.

Какой врач лечит трофические язвы и проводит диагностику заболевания?

Непосредственно лечением таких поражений занимается флеболог, при отсутствии врача такой специализации – хирург. Терапия основного заболевания, провоцирующего возникновение язвы, проходит под руководством лечащего врача соответствующего профиля – онкологи, эндокринологи, кардиологи, дерматологи. Поражение

Большинство поражений достаточно легко определяются при первом осмотре – врач оценивает:

• первичные патологии;
• изменения кожи;
• результаты инструментальных и аналитических исследований;
• характерные для каждого вида поражения особенности внешнего вида (подошвенные дефекты и нечувствительность кожи характерны для диабетической стопы, выраженные варикозные изменения и рана на голени укажут на венозную язву);
• глубину и размер поражения кожных участков;
• множественность очагов.

Дополнительно, при нетипичных нарушениях:

• применяют методы ультразвуковых исследований сосудов при артериальных и язвенных поражениях, их сканирование;
• применяют аналитические исследование крови, в том числе исследования крови на сахар;
• используют УЗИ брюшной полости;
• для исследования костей используют рентгенографию и КТ;
• при язвах, возникших на основе злокачественного перерождения клеток – методы гистологического исследования, цитологический анализ;
• применяют сложные инструментальные методы –лазерную флоуметрию, напряжение кислорода в тканях, термометрию для оценки состояния микроциркуляции крови.

Обязательным является изучение микрофлоры раны, так как все они обычно инфицированы. Для этого проводится микроскопический анализ мазка и параллельный тест на чувствительность к антибиотикам.

При подозрении на злокачественное перерождение дефекта, на гистологическое исследование отправляют пробы, взятые с краев раны.

При необходимости могут применяться дополнительные методы исследований.

Определенный диагноз при трофической язве должен содержать:

• указание на основное клиническое заболевание;
• его характер согласно международной классификации;
• осложнения;
• характер и локализацию очага.

Диагноз может выглядеть так — сахарный диабет 2 типа, течение – тяжелое, диабетическая стопа, нейропатическая форма, плантарная трофическая язва.

Основная масса ран – венозные, диабетические, артериальные и смешанные (80%). Раны остальных типов подозреваются после исключения основных, наиболее типичных, видов или после неэффективности применяемой терапии. Основным приемом, с помощью которого дифференцируются нарушения, является прощупывание пульса на ногах в зоне поражения.

Методы лечения

Прежде, чем лечить трофические язвы, необходимо начать активную терапию основного заболевания, без этого невозможно достигнуть успеха.

Удачным считается лечение, в результате которого развилось:

• уверенное заживление раны;
• ее временное закрытие;
• уменьшение зоны поражения;
• снижение проявлений воспаления;
• отторжение некротических тканей;
• прекращение появления новых ран.

Если диагностирована трофическая язва лечение будет проводиться с использованием следующих методов:

• медикаментозных;
• хирургических;
• физиотерапевтических;
• местного симптоматического лечения;
• установление правильного режима жизнедеятельности больного.

Как лечить трофическую язву на ноге хирургическими методами определяется ее видом и характером, но обязательным является:

• промывание раны и удаление омертвевших тканей;
• удаление выпота и мокнущих выделений;
• ранозаживляющие мази или гели накладываются на зону поражения;
• закрытие раны стерильной повязкой (или с использованием специальной салфетки).

После устранения острого воспаления возможно оперативное лечение для коррекции тока крови в пораженной конечности, удаления варикозных вен.

Перевязка и укрывание раны необходимо на всех этапах болезни, до появления рубца.

Медикаментозное лечение

Для лечения изъязвлений применяют не одно лекарство, а комплекс медикаментов одновременно:

• для лечения основного заболевания – лекарства от повышения артериального давления, сахарного диабета, укрепления сосудов, прописанные врачом Пентоксифиллин, Гепарин, Ацетилсалициловая кислота, Анавенол, Троксорутин;
• для снижения явлений воспаления в зависимости от бактериологического теста — Мирамистин, Левометицин, Фузидин, Флуконазол, Вориконазол;
• для улучшения трофики — Актовегин, Эбермин, Сульфаргин, Солкосерил;
• общеукрепляющие – витамины, Флогэнзим;
• обезболивающие средства в виде таблеток, гелей, спреев – Пармидин, Цефекон и Аспирин, Напроксен, Ибупрофен, Димексид (мазь), бальзам Ромазулан.
• салфетки для перевязок: Акивтекс с пропиткой Фурагином, Хлоргексидином, Мультиферм, Протеокс ТМ, Воскопран, Цетувит.

Физиотерапевтические методы лечения включают в себя:

• УФО и неоново-гелиевый лазер;
• процедуры с цинком;
• грязевые процедуры.

Трофические язвы на ногах имеют длительное течение и лечение в домашних условиях дополняет стационарные процедуры.

Для больного диета при трофической язве должна отвечать следующим требованиям:

• соответствовать основной патологии – специальное питание при сахарном диабете, сердечных болезнях;
• содержать продукты с большой концентрацией селена и цинка (птица, рыба и продукты моря, дикий рис);
• необходимо питаться продуктами с каротинами, которые повышают иммунную устойчивость организма (имеют оранжевую или красную окраску) морковь, тыкву, помидоры, сыр, яйца;
• максимальное снижение употребления соли и пряностей;
• питание при трофической язве должно обеспечивать поступление в организм жирных кислот, для чего используется жирная рыба и нерафинированное растительное масло высокого качества.

Питание при диагнозе трофическая язва должно быть частым и дробным, порции – небольшими, с достаточным количеством жидкости на протяжении дня, не превышать калорийность 3000 Ккал для контроля лишнего веса. При излишнем весе следует получить консультацию диетолога для снижения массы тела. Диета при трофических язвах на ногах должна быть полностью сбалансированной по основным питательным компонентам, с четким графиком питания.

• не поднимать тяжестей;
• отказаться от тяжелой физической работы;
• не стоять длительное время без движения;
• не использовать для купания горячие ванны и баню;
• отказаться от сдавливающей одежды;
• применять компрессионное бинтование.

Несложные профилактические меры помогут не допустить появления нарушения и ускорить заживление имеющихся очагов.

Продолжительный характер течения таких поражений неизбежно вызывает осложнения, которые вызывают необходимость в срочном лечении. Основными осложнениями являются:

• экзема, дерматит, которые развиваются при самолечении (используются мазевые препараты), недостаточном уходе за раной и плохой гигиене окружающих тканей. Вокруг раны развивается кожное воспаление, для лечения используют кортикоидные мази, салицило-цинковые пасты, дипросалик.
• покраснение, воспаление, загноение;
• тромбофлебит, рожа и лимфаденит – применяют антибиотики Пенициллины Ретарпен), Цефалоспорины, используют УФО;
• артрит, артроз;
• столбняк,
• кровотечения при венозной недостаточности – накладывают давящую повязку с кровоостанавливающей губкой;
• злокачественные перерождения при большом периоде существования дефекта, неправильное лечение с использованием мази Вишневского- показано только удаление пораженного участка;
• поражение насекомыми (миаз).

Осложнений при заболевании можно избежать, своевременно обратившись к врачу. Не следует применять методы самолечения или использовать не прописанные врачом медикаменты.

Трофические язвы – длительная, трудно поддающаяся лечению патология. Они во многих случаях остаются нечувствительными для медикаментозного лечения и требуют хирургического лечения. Основным в терапии следует считать профилактику появления поражений кожи у лиц из группы риска, раннее выявление и лечение первых симптомов заболевания.

Трофическая язва (ulcus) — длительно существующий дефект кожи или слизистой оболочки, который характеризуется рецидивным (повторяющимся) течением и отсутствием склонности к самостоятельному заживлению.
«Язвы …. представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения» , — писал С.И. Спасокукоцкий ещё в начале прошлого века. Эта проблема не потеряла своей актуальности и сегодня. В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечностей страдают 1,5% населения, а в возрастной группе старше 65 лет частота достигает 3,6%. Инвалидность устанавливают у 10-67% пациентов.
Патогенез образования большинства язв изучен недостаточно. О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более. Кожную язву считают не самостоятельным заболеванием, а осложнением различных (более 300) заболеваний. Важнейшим этапом в диагностике и лечении является определение причины возникновения язвы.

Классификация . В зависимости от глубины разрушения тканей различают: поверхностную язву в пределах дермы (эрозия); язву, достигающую подкожной клетчатки; язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на мышцы, сухожилия, связки, кости, в полость суставной сумки или внутренние органы. В зависимости от размеров: малые площадью до 5 см2; средние — от 5 до 20 см2; большие — от 20 до 50 см2; обширные (гигантские) — свыше 50 см2.

Клинические проявления. «Синдром язвенного поражения кожи» характеризуется появлением длительно не заживающего дефекта кожи на фоне симптомов заболевания , результатом которого он является.

Венозные трофические язвы — результат длительного, осложнённого течения хронической венозной недостаточности на фоне варикозной или посттромбофлебитической болезней. Обычно расположены в области медиальной (внутренней) лодыжки. В редких случаях могут располагаться по передней, латеральной (боковой) поверхности голени, на стопе. В запущенных случаях язвы становятся множественными или циркулярными, возникают на обеих нижних конечностях, их сопровождает распространённый липодерматосклероз с частыми рецидивами дерматита, экземы, рожи.

Артериальные язвы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в общей сложности страдает 2-3% населения Земли. Ишемические язвы составляют 8-12% от общего числа больных с язвами нижних конечностей. Они возникают в 90% случаев на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Язвы выявляют в основном у мужчин в возрасте старше 45 лет. Основными симптомами заболевания являются «перемежающаяся хромота» и отсутствие пульсации на артериях стоп. Язвы возникают на стопе или голени после незначительных травм (потёртости, расчёсы, ссадины) или спонтанно. Образование трофической язвы — наиболее тяжёлое проявление ишемического поражения конечности. Характерная локализация язвы — дистальные отделы пальцев стоп, межпальцевые промежутки, тыл стопы, пяточная область, наружная и задняя поверхность голени. Отличительной чертой ишемических язв служат сухой некроз тканей и выраженный болевой синдром, язва не имеет чётких границ, склонна к прогрессированию с расширением и углублением раневого дефекта. В запущенных случаях отмечается развитие гангрены (омертвения тканей). Артериальные язвы возникают в финальных стадиях заболеваний, протекающих с развитием окклюзии артерий нижних конечностей.

Диабетические язвы, синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими процессами. Лечение диабетической язвы — наиболее важная мера профилактики развития тяжёлых осложнений, влекущих за собой потерю конечности. Для полного заживления диабетических язв необходимо от 6 до 14 недель амбулаторного лечения.

Нейротрофические язвы возникают у больных с поражением центральной или периферической нервной системы. Наиболее часто возникают у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, травмами ЦНС и периферических нервов. Ведущими механизмами их развития считают нарушение кожной чувствительности и постоянное и/или длительное сдавление и травматизацию тканей. В связи с этим нейротрофические язвы возникают на опорных поверхностях конечности: подошве, пяточной области, на боковых поверхностях I и V плюснефаланговых сочленений, в области лодыжек. Большинство нейротрофических язв имеют округлую форму, практически безболезненны, покрыты плотными фибриновыми наложениями, окружены выраженным кожным валиком. Самостоятельное заживление отмечается крайне редко.

Пиогенные язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированные раны и др.). К этому виду язв можно отнести длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В классическом варианте пиогенные язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Развитие язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже - Pseudomonas aeruginosa. Течение пиогенных язв обычно длительное и упорное.

Остеомиелитические трофические язвы — посттравматические язвы. Они представляют собой глубокий дефект кожи и мягких тканей, этиологически связанный с очагом гнойной деструкции кости (остеомиелитом). В анамнезе у таких больных есть данные о переломах костей, операциях на костях. Язвы обычно локализованы непосредственно над очагом костной деструкции, имеют небольшие размеры, неровные края, с признаками воспаления окружающих тканей и обильным гнойным оделяемым. Дном язвы является поражённая кость. Более чем в 90% случаев остеомиелитические язвы обнаруживают в нижней трети голени и на стопе. Подтверждает диагноз рентгенографическое исследование костей. Фистулография (рентгенография с контрастированием) позволяет более точно выявить локализацию и объём поражения костной ткани. В сложных диагностических случаях выполняют КТ или МРТ.

Язвы на фоне злокачественных новообразований встречаются в 1-1,5% случаев. Возникают в результате распада и изъязвления опухолей. У ряда больных с онкологическими заболеваниями язвы развиваются в результате язвенно-некротического васкулита, который считают проявлением «паранеопластического синдрома». Такие язвы имеют неровные, подрытые края, глубокое, кратерообразное дно. Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование участков ткани, взятых из краёв язвы.

Язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Большее значение имеет диагностика основного заболевания, особенно при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации (заживлению). Чаще язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и их атипичная локализация (туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).

Смешанные трофические язвы — результат влияния нескольких факторов. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения.

Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации . Осложнения:

• дерматит, экзема, пиодермия;
• рожа, флегмона, анаэробная инфекция;
• тендинит, периостит, остеомиелит;
• тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит;
• артрит, артроз;
• столбняк;
• кровотечение;
• малигнизация.

Принципы лечения. Для достижения стойкого положительного эффекта необходимо проводить лечение не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Развитие язвы это признак декомпенсации основной патологии и «запущенности» заболевания. Показания к хирургическому лечению :

• наличие глубоких некрозов тканей;
• развитие острых гнойных осложнений;
• наличие обширного язвенного дефекта.

В мире более двух миллионов человек страдает от появления трофических язв на ногах (голенях и стопах). Это – заболевание, характеризующееся глубоким дефектом кожного эпителия или базальной мембраны, сопровождающееся воспалительным процессом. Оно приводит к потерям ткани, а на коже, после заживления язвы, остаются рубцы. Лечение трофических язв на ногах, несмотря на развитие медицины, остается одним из самых сложных. Это связано с нарушением питательного процесса клеток – трофики (отсюда название болезни). При этом снижаются защитные функции организма, и частично утрачивается восстановительная способность.

Виды трофических язв и их специфика

Все типы трофических язв являются следствием заболеваний, связанных с нарушением кровотока в ногах, приводящих к недостаточному питанию клеток эпителия и постепенному их отмиранию. От того, что послужило первопричиной этого недуга, различают несколько видов изъявлений:

• Венозные язвы;
• Язвы артериальные (атеросклеротические);
• Язвы диабетические (на фоне );
• Нейротрофические, связанные с черепно-мозговыми травмами или повреждениями позвоночника;
• Язвы Марторелла или гипертонические;
• Пиогенные (инфекционные).

Артериальные (атеросклеротические) язвы

Изъязвления этого вида возникают при прогрессии ишемии мягких тканей голени, являющейся следствием , который поражает главные артерии. Появление этого вида язвы чаще всего спровоцировано переохлаждением ног; использованием тесной обуви; а также повреждением целостности кожного покрова. Локализуется трофическая язва этого типа на подошве и внешней стороне стопы, большом пальце (конечной его фаланге), в области пятки. Это – ранки небольших размеров, полукруглые, с рваными, уплотненными краями, заполненные гнойным содержимым. Участок кожи вокруг них – бледно-желтого цвета. Атеросклеротическими язвами чаще всего поражаются люди пожилого возраста. Их появлению предшествует небольшая , при которой больному тяжело подниматься по ступенькам лестницы. Он постоянно мерзнет и быстро устает. Нога практически всегда остается холодной и болит по ночам. Если на этой стадии лечение не начато, возникают язвочки, постепенно разрастающиеся по всей поверхности стопы.

Венозные язвы

Эта разновидность трофических язв формируется в основном на голени, в нижней части ее внутренней поверхности. На задней и наружной сторонах встречаются крайне редко. Возникают при нарушении венозного кровотока нижних конечностей, в том числе как осложнение . Появлению язв предшествуют следующие симптомы:

1. Икроножная часть отекает, появляется чувство тяжести;
2. В ночные часы отмечаются судороги;
3. Кожа голени начинает , на ней появляется сетка с заметно увеличенными венами;
4. Постепенно вены сливаются в пятна пурпурного оттенка, переходящего в фиолетовый цвет, распространяясь на все большие площади;
5. По мере развития болезни, кожный покров уплотняется, приобретает специфический блеск и гладкость.

В завершении начальной стадии появляются струбцины белесого цвета, напоминающие парафиновые хлопья. Если на этой стадии лечение не было начато, то спустя несколько дней образуется небольшая язва, развитие которой будет прогрессировать. Сначала она поражает только кожный покров, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу (в задней части), надкостницу большой берцовой кости. При этом из язвы выделяется гной, имеющий неприятный запах.
Если лечение трофической язвы голени венозного происхождения выбрано неправильно или начато с опозданием, могут развиться тяжелые заболевания, такие как , паховый, гнойный . Нередко она приводит к необратимому увеличению лимфатических сосудов и слоновости голени. Были случаи, когда поздно начатое лечение, являлось причиной возникновения со смертельным исходом.

Диабетическая язва

Сахарный диабет – заболевание, которое дает множество различных осложнений, одним из них является диабетическая трофическая язва. Начинается ее развитие с потери чувствительности нижних конечностей, связанной с гибелью отдельных нервных окончаний. Это ощущается при проведении рукой по ноге (она на ощупь остается холодной). Возникают ночные боли. Симптомы схожи с язвой артериального происхождения. Но есть и существенное отличие – отсутствует синдром перемежающейся хромоты. Расположение язвы – чаще всего на больших пальцах. Нередко причинами ее появления становятся травмирование натоптышей на подошве. Еще одно отличие от артериальной язвы – более глубокая ранка, увеличенного размера. Диабетическая язва очень опасна тем, что она чаще других форм подвергается различным инфекциям, приводящим к и ампутации ноги. Одна из распространенных причин диабетической язвы – запущенная .

Язвы нейротрофические

Причины возникновения трофической язвы этого типа – травмы головы или позвоночника. Область поражения ими – боковая поверхность пятки или часть подошвы со стороны пяточного бугра. Язвы – в форме глубокого кратера, дном которого являются кость, сухожилие или мышцы. При этом их внешние размеры – незначительные. В них скапливается гной. От ранки исходит неприятный запах. Ткань в области расположения язвенной лунки теряет чувствительность.

Язвы гипертонические (Марторелла)

Этот вид язвы считается редким. Она формируется на фоне постоянного , которое вызывает гиалиноз стенок мелких сосудов и сохраняющийся длительное время их . Чаще возникает у женской части населения старшей возрастной группы (после 40 лет). Начало заболевания характеризуется появлением папулы или областью красно-синюшного цвета, с незначительной болезненностью. При развитии болезни они переходят в изъявления. Отличительная особенность гипертонической формы – симметрия поражения. Язвы возникают сразу на обеих голенях, локализуясь в средней части наружной поверхности. В отличие от всех других форм, они развиваются очень медленно. При этом сопровождаются мучительными болями, которые не утихают ни днем, ни ночью. У них высокая вероятность бактериального заражения.

Пиогенные язвы

Причиной возникновения пиогенных язв является снижение иммунитета, вызванное фурункулезом, фолликулитами, гнойными экземами и т.п. Это заболевание характерно для людей с низкой социальной культурой. Чаще всего их появление связано с несоблюдением гигиенических правил. Пиогенные язвы располагаются одиночно или группами на голени, по всей ее поверхности. Обычно они имеют овальную форму, небольшой глубины.

Видео: вопросы флебологу о трофических язвах

Лечение язв

Лечение трофических язв нижних конечностей является строго индивидуальным для каждого конкретного пациента. Это связано с многообразием причин, вызывающих их появление. Поэтому важно правильно диагностировать вид язвы. Для этого проводится цитологическое, гистологическое, бактериологическое и прочие виды исследования. Также применяются методы инструментальной диагностики. После того, как был установлен точный диагноз, приступают к лечебным процедурам. Лечить трофическую язву можно, как хирургическими, так и медикаментозными методами. В комплекс лечебных мероприятий входит и местное лечение, направленное на очищение раны от гнойного содержимого и некротических тканей, обработку растворами антисептиков и нанесение мазей, способствующих рубцеванию ран и восстановлению эпителия. Большое значение в выздоровлении играют физиотерапевтические процедуры и средства народной медицины.

Хирургические методы

Хирургические методы – это оперативное вмешательство, во время которого выполняется иссечение отмерших тканей и удаление очага воспаления. К ним относятся:

1. Кюретаж и вакуумирование;
2. VAC-терапия (вакуумная терапия) – лечение низким отрицательным давлением (-125 мм рт.ст.) с использованием губчатых повязок из полиуретана. Этот метод позволяет быстро и эффективно удалять из раны гнойный экссудат и способствует уменьшению отека вокруг язвы, ее глубины и внешних размеров; усиливает микроциркуляцию крови в мягких тканях нижних конечностей и активирует процесс формирования новой грануляции. При этом снижается вероятность возникновения осложнений. Вакуумная терапия создает влажную среду внутри раны, которая является непреодолимым барьером для бактерий и вирусной инфекции.
3. Метод катеризации для лечения долго незаживающих венозных, гипертонических и прочих трофических язв.
4. В лечении нейротрофической язвы широкое применение находит методика «виртуальной ампутации». Ее суть заключается в резекции плюснефалангового сустава и плюсневой кости, без нарушения у стопы анатомической целостности. При этом устраняются проблемы с избыточным давлением и очаги костной инфекции.
5. В лечении синдрома Марторелла (гипертонической язвы) используется методика чрезкожного прошивания венозно-артериальных фистул, с целью их разобщения. Операция производится по краям язвы.

Медикаментозная терапия

Курс лечения медикаментами обязательно сопровождает любую хирургическую операцию. Оно может быть проведено и в качестве самостоятельной терапии при некоторых формах трофических язв, средней и легкой степени развития. Лечение медикаментами делится на несколько этапов, в зависимости от стадии протекания заболевания. На первом этапе (стадия мокнущей язвы) в курс лекарственной терапии входят следующие препараты:

• Антибиотики, обладающие широким спектром применения;
• Противовоспалительные средства (нестероидные), к которым относятся кетопрофен, диклофенак и т.п.;
• для внутривенных инъекций: пентоксифиллин и реопоглюкин;
• Противоаллергические препараты: тавегил, супрастин и пр.

Местное лечение на этом этапе направлено на очищение язвы от отмершего эпителия и болезнетворных бактерий. Оно включает:

1. Промывание раны растворами антисептиков: марганцовки, фурацилина, хлоргексидина, отварами чистотела, череды или ромашки;
2. Наложение повязок с лечебными мазями (диоксиколь, левомиколь, стрептолавен, и пр.) и карбонета (специальной повязки для сорбции).

Также по ситуации может проводиться очищение крови (гемосорбция). На втором этапе, который характеризуется начальной фазой заживления и образованием рубцов, в лечении используются заживляющие мази при трофических язвах – солкосерил, актевигин, эбермин и пр., а также препараты-антиоксиданты, например, толкоферон. Меняется и характер местного лечения. На этом этапе используются специальные раневые покрытия свидерм, гешиспон, альгимаф, альгипор, аллевин и др. Обработка изъявленной поверхности проводится куриозином. На последующих этапах медикаментозное лечение направлено на устранение основного заболевания, являющегося причиной возникновения трофической язвы.

Компрессионные повязки в лечении трофических язв

На всех стадиях лечения обязательно должна выполняться эластическая компрессия. Чаще всего это – бандаж из нескольких слоев эластичных бинтов ограниченной растяжимости, которые необходимо ежедневно менять. Такой вид компрессии применяют при открытых язвах венозного происхождения. Компрессия значительно уменьшает отеки и диаметр вен, улучшает кровообращение в нижних конечностях и работу лимфадренажной системы. Одним из прогрессивных компрессионных систем для лечения венозных трофических язв, является Saphena Med UCV. В ней вместо бинтов используется пара эластичных чулок. Для лечения язвы при варикозе рекомендуется перманентная эластическая компрессия с использованием «Сигварис» или «Меди» класс компрессии II или III. Для осуществления прерывистой компрессии при пиогенных, застойных и прочих видах можно использовать специальные компрессионные повязки под названием «Сапожок Унна» на цинк-желатиновой основе или «сапожок Air Cast».

Физиотерапевтические процедуры

Для повышения эффективности лечебных процедур, на стадии заживления назначается одна из физиотерапевтических (аппаратных) процедур.

• Лечение локальным отрицательным давлением в барокамере Кравченко. Рекомендуется при атеросклеротических (артериальных) язвах.
• Низкочастотная ультразвуковая кавитация. Способствует усилению воздействия антисептиков и антибиотиков на вирусные микроорганизмы, обитающие внутри язвы.
• Лазерная терапия. Применяется для снятия мучительных болей, устранения воспалительного процесса, симулирования к регенерации клеток эпидермиса на биологическом уровне.
• Магнитная терапия. Рекомендуется в качестве седативного, противоотечного, обезболивающего и сосудорасширяющего воздействия.
• Ультрафиолетовое облучение назначается для повышения сопротивляемости организма различным инфекциям.
• Терапия озоном и азотом (NO-терапия) – способствует повышению усвоения кислорода клетками кожного покрова и активизирует рост соединительной ткани.
• Для полного восстановления рекомендуется бальнеотерапия и грязелечение.

Лечение сложных форм трофической язвы

Иногда язва локализуется на слишком больших площадях и лечебная терапия не дает положительных результатов. Рана остается открытой, причиняя пациенту постоянную боль. Чаще всего это происходит при венозной недостаточности в ярко выраженной форме. В этих случаях рекомендуется пересадка кожи при трофической язве. Ее берут с ягодиц или бедра. Пересаженные участки кожного покрова, приживаясь, становятся своеобразными стимуляторами восстановления кожного эпителия вокруг раны.

Народная медицина в лечении трофических язв

Лечение трофических язв является очень трудным. Их очень сложно очистить от гнойного содержимого, что препятствует заживлению раны и началу восстановительного процесса. Значительно повышает эффективность медикаментозной терапии трофических язв (особенно на стадии заживления), лечение народными средствами. Оно включает промывание изъязвленной лунки настоями и отварами лекарственных растений, последующую обработку их приготовленными домашними мазями. Самыми эффективными антисептическими свойствами обладают настои травы чистотела, ромашки, календулы и череды. Они не только устраняют воспалительный процесс, но и способствуют формированию молодого эпителия. После промывания можно использовать один из следующих рецептов:

1. Чистую рану прижечь спиртовой настойкой прополиса или обычной водкой. А затем нанести мазь Вишневского, в состав которой входит березовый деготь. Можно использовать ихтиоловую мазь, которая обладает аналогичными свойствами.
2. При длительно не заживающих язвах, использовать ватные диски, пропитанные дегтем. Их накладывают на ранку на 2-3 суток, затем меняют на свежие. И так до полного выздоровления.

Татарник колючий

Особую сложность представляет лечение трофической язвы при диабете. Помогут в этом следующие рецепты:

• Порошок из высушенных листьев татарника. Ранку промыть раствором риванола. Припорошить приготовленным порошком. Наложить повязку. Утром следующего дня вновь присыпать порошком, но рану перед этим не промывать. Вскоре язва начнет зарубцовываться.
• Аналогичным образом можно использовать ванные диски, пропитанные соком Золотого Уса или закладывать в ранку измельченные листья.
• Свежеприготовленный творог. Используется творог, приготовленный в домашних условиях любым способом. Сначала язва промывается сывороткой, полученной при отжиме творожной массы. Затем в нее закладывается кусочек творога (он должен быть мягким). Сверху – компрессная бумага или пергамент, и бинтовая повязка.
• Прополисная мазь на основе гусиного жира. Берется 100 г гусиного жира и 30 г измельченного прополиса. Варить на водяной бане в течение 15 минут. Закладывать мазь в изъявленную лунку. Укрыть компрессной бумагой и забинтовать. Такую мазь можно приготовить на сливочном масле или нутряном свином жире.
• Фракции АСД. Этот препарат необходимо принимать внутрь по определенной схеме и одновременно использовать наружно, для обработки язвы.
  1. Для приема внутрь: развести 0,5 мл АСД-2 в половине стакана (100 мг) чая или воды. Принимать 5 дней. Затем сделать трехдневный перерыв.
  2. Наружно : используется фракция АСД-3, разбавленная в растительном масле (1:20). Перед нанесением рану обработать перекисью водорода. После появления на поверхности ранки пленки белесого цвета, промывание перекисью прекратить.

Есть люди, которые верят в силу магических слов. Они могут использовать заговор от трофических язв. Для этого важно выполнить определенный ритуал, заключающийся в следующем:

Из пакетика с маковыми зернышками набрать ровно 77 зернышек. Их нужно насыпать в ладошку и выйти на любой перекресток двух дорог. Зернышки мака разбросать, встав по ветру. При этом следует произнести следующие слова: «77 злобных духов! Вы летаете везде, Собирая дань с грешных людей! И с меня возьмите язвы, их подальше отнесите! Бросьте в поле их пустом, на раздолье том гнилом. Пусть там язвы остаются, и ко мне вновь не вернутся. Мое слово – верное, к зерну маковому – липкое. Все сказанное сбудется, болезнь лихая забудется! АМИНЬ!»

Видео: лечение трофических язв народными средствами

Профилактика трофической язвы

Даже после полного излечения трофической язвы возможны ее рецидивы. Поэтому важно соблюдать все рекомендации лечащего врача. Обязательно два раза в год проводить профилактическое лечение. Следить за состоянием кровеносных сосудов. Места, с зарубцевавшимися язвами, время от времени нужно смазывать маслом, настоянным на зверобое, календуле или ромашке. Они обладают способностью к регенерации тканей. Нужно избегать нагрузок на ноги. Рекомендуется носить специальное белье, создающее длительную компрессию. По возможности использовать лечение на бальнеологических курортах. Обратиться в кабинет лечебной физкультуры, чтобы для вас подобрали комплекс физических упражнений, направленных на повышение эластичности сосудов и снижения риска возникновения новых язв.

Видео: трофические язвы в программе “О самом главном”

Описание раздела

Трофические язвы - глубокие гнойно-некротические кожные повреждения конечностей, незаживающие более 1,5 месяца. Чаще поражаются стопы и голени. Размеры язвы колеблются в широких пределах: от 1 см в диаметре до раневой поверхности, занимающей всю поверхность икры.

Эта патология не является самостоятельной нозологической формой. Она развивается как осложнение некоторых заболеваний, отличается упорным течением и часто излечивается только хирургическим путем.

Причины

Язвы формируются на фоне тканевой гипоксии, обусловленной нарушениями микроциркуляции, обмена веществ и иннервации тканей. Кожные покровы становятся очень уязвимыми, и даже поверхностные микроповреждения приводят к образованию плохо заживающего глубокого дефекта.

Попадание вторичной инфекции и застой крови способствуют накоплению токсинов в пораженной области, что ускоряет развитие некроза и прогрессирование патологии.

От чего появляются трофические язвы на ногах? Эти нарушения могут развиться на фоне неблагоприятного воздействия различных причин.

Существуют внешние факторы, способные спровоцировать формирование язвенного дефекта. К ним относятся следующие повреждения кожных покровов:

• рана (расчесы, порезы, ушибы);
• обморожение;
• термические или химические ожоги;
• хронические воспалительные и аллергические кожные заболевания (фурункулез, экзема, дерматит);
• радиоактивное поражение кожи;
• пролежни при продолжительной неподвижности пациента.

Причинами трофической язвы на ноге могут быть осложнения следующих заболеваний:

• хроническая сосудистая недостаточность - , тромбофлебит, нарушения артериального кровообращения вследствие стенозирующих процессов;
• эндокринологическая патология - сахарный диабет, ожирение;
• артериальная гипертензия;
• любой этиологии;
• аутоиммунные болезни;
• иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
• поражения ЦНС - травмы головного или спинного мозга, инсульты, дегенеративные заболевания нервной системы;
• инфекционная патология (туберкулез, сифилис);
• болезни крови;
• отравления мышьяком, хромом и тяжелыми металлами.

Часто специалисты констатируют сочетание внешних и внутренних факторов, которые привели к образованию трофической язвы.

Симптомы

Как начинается трофическая язва? У человека появляются жалобы на быструю утомляемость при ходьбе, ощущение тяжести в ногах при незначительных нагрузках, сохраняющееся в покое. Возникает зуд кожи, чувство жжения, ползания мурашек в области стопы или голени, судороги в икроножных мышцах, особенно по ночам.

При осмотре доктор обнаруживает следующие начальные признаки трофической язвы:

• пастозность мягких тканей нижних конечностей;
• уплотнение, огрубление кожи пораженного участка;
• изменение цвета кожных покровов в области поражения - растущее пятно сероватого или сине-фиолетового цвета, напоминающее гематому с глянцевым оттенком;
• повышение чувствительности на участке формирования язвы, острая боль при легком прикосновении к нему;
• могут быть серозно-слизистые выделения на коже в области пятна.

При незначительной травме, перегрузках, нервном переутомлении заболевание быстро прогрессирует. В центре пятна формируется участок атрофии эпидермиса белесоватого цвета, появляется кровянистое отделяемое.

Симптомы трофической язвы в разгар болезни следующие:

• выраженный отек голени или стопы;
• наличие язвенного поражения, склонного при отсутствии лечения быстро увеличиваться и углубляться;
• кровянисто-гнойные выделения с неприятным запахом;
• мучительные боли в ногах, усиливающиеся при нагрузках и по ночам, ограничивающие двигательную активность;
• нарушения общего состояния (лихорадка, озноб, утомляемость, плохой аппетит).

Виды

Язвы классифицируются в зависимости от причины, вызвавшей их образование.

Венозная трофическая язва встречается у 8 пациентов из 10. Причиной служит застой из-за нарушений венозного кровообращения. Трофическая язва голени чаще всего формируется в нижней трети на внутренней поверхности ноги.

Артериальные

Фоном развития патологии у 20% пациентов являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Стеноз артерий приводит к ишемии и некрозу мягких тканей ног. Провоцирующими моментами чаще всего являются травмы или переохлаждение конечностей, использование неудобной обуви.

Особенности такого вида трофических язв: чаще всего встречается в пожилом возрасте, человек испытывает затруднения при ходьбе по лестницам и ощущение холода в ноге.

При осмотре - нога холодная. Чаще всего обнаруживаются маленькие язвочки с явлениями нагноения в области пятки, большого пальца и по наружной поверхности стопы. Они имеют овальную форму, плотные края, кожа вокруг них приобретает желтый оттенок.

Диабетические

Трофическая язва стопы - частое осложнение сахарного диабета. Характерная локализация - большой палец или травмированные натоптыши в области подошвы. Развивается при диабетической ангиопатии на фоне резких колебаний уровня глюкозы в крови.

Характерные признаки: снижение чувствительности в ногах, угасание сухожильных рефлексов, быстрое увеличение дефекта в размерах, склонность к развитию некроза, резистентность к терапии.

Нейротрофические

При поражении центральной нервной системы язвы расположены в области пяток, на подошвах.

Особенности нейротрофических язв: небольшой размер и значительная глубина ранок (вплоть до кости), обильные гнойные выделения с неприятным запахом при отсутствии болей.

Гипертонические

Встречаются редко, обычно у пожилых женщин на фоне длительно протекающей артериальной гипертензии.

Отличаются замедленным формированием, причем сразу на двух ногах, выраженным болевым синдромом, высокой частотой гнойных осложнений.

Инфекционные

Формируются на голенях при запущенных кожных болезнях на фоне антисанитарии и наслоении вторичной гнойной инфекции. Особенности: полукруглая форма, незначительные размеры и глубина.

Какой врач занимается лечением трофических язв?

Трофические язвы при варикозе лечат флебологи и сосудистые хирурги. Пациенты с наличием язвенных кожных дефектов любой этиологии подлежат обязательной госпитализации, так как эффективное лечение трофической язвы возможно только в стационарных условиях. Необходима комплексная терапия и динамическое наблюдение.

Лечить трофическую язву в домашних условиях допустимо только на самой ранней стадии.

Диагностика

Трофическая язва на ноге сопровождается специфическими жалобами и имеет характерный вид при осмотре. Основная задача специалистов - выяснить причину заболевания. Только установив этиологию язвенного поражения, можно назначить адекватную терапию.

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

1. Тщательный сбор анамнеза и осмотр терапевта, флеболога, ангиохирурга.
2. Лабораторные методы: общие анализы крови и мочи, в том числе с определением уровня глюкозы, биохимический анализ крови, иммунограмма, бактериологический анализ язвенных выделений и биопсия взятых биоматериалов.
3. Инструментальные методы: реовазография, ангиография с введением контрастных веществ, УЗИ сосудов нижних конечностей (доплерография, дуплекс-исследование).

Лечение

Главные направления терапии - воздействие на основное заболевание, борьба со вторичной инфекцией, стимуляция заживления язвенной поверхности.

Лечение трофической язвы зависит от следующих факторов:

• причина появления и длительность существования кожного поражения;
• возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний;
• размер и глубина кожного дефекта, темпы роста;
• состояние кожи вокруг язвы.

Как вылечить трофическую язву? Терапия чрезвычайно сложная, комплексная и длительная. Она чаще расценивается как подготовка к операции, так как консервативные методы не слишком действенны.

Если операция пациенту противопоказана по каким-то причинам, цель терапии - не допустить увеличения и углубления дефекта кожи.

В стационаре пациенту с трофической язвой обеспечивается постельный режим, пораженная конечность должна находиться в приподнятом положении для улучшения крово- и лимфообращения.

Консервативное

Универсальное лекарство от трофических язв, одинаково эффективное при всех видах болезни, не разработано. Лечение трофической язвы на ноге включает прием препаратов различных фармакологических групп.

Чем лечить трофические язвы при варикозе? Специалисты назначают комплексную терапию, цель которой остановить воспаление и некротизацию тканей, стимулировать процессы заживления.

Применяются медикаменты из следующих групп:

1. Вазоактивные препараты , в том числе флеботоники (Троксевазин, Детралекс) и антиагреганты (Тромбо-асс). Способствуют расширению сосудов, улучшению микроциркуляции, укреплению стенок вен и уменьшению венозного застоя.
2. Инфузионная терапия - растворы гемодеза, реополиглюкина при явлениях интоксикации.
3. Противоотечные средства . Применяются по строгим показаниям, периодически, под наблюдением врача. При их приеме проводится мониторинг содержания электролитов в крови.
4. Антибиотики - при инфекционной этиологии язвы или наслоении вторичной инфекции. Назначают после выделения патогенного агента из язвенного секрета и выяснения его чувствительности к антибиотикам различных групп.
5. Противовоспалительные средства - при наличии гнойного отделяемого, воспалительной реакции окружающих тканей и выраженного болевого синдрома.
6. Гипосенсибилизирующие препараты уменьшают выделение секрета язвенной поверхностью.

Эти же лекарственные средства в разных комбинациях используются при лечении трофических язв любой этиологии.

В период регенерации назначается антиоксидантная, метаболическая и иммуностимулирующая терапия - инъекции мексидола, актовегина, аскорбиновой кислоты, витаминов группы B.

Для заживления трофических язв применяется физиотерапия. Используется УВЧ для усиления противовоспалительного воздействия лекарств, электрофорез с растворами ранозаживляющих, противовоспалительных и сосудистых препаратов. Практикуется лечение лазером, уменьшающее боль и воспаление.

В период регенерации и в послеоперационный период рекомендуют ультрафиолетовое облучение, озонотерапию, грязелечение, гипербарическую оксигенацию, плазмафарез.

Лечение трофической язвы нижних конечностей дополняет правильное питание. Чтобы избежать нарастания отечности в ногах, человек должен есть больше овощей и фруктов, контролировать количество потребляемой жидкости, исключить соленую, острую, маринованную пищу. При сахарном диабете пациенты питаются в соответствии с рекомендациями эндокринолога и регулярно контролируют уровень глюкозы в крови.

Местная терапия

Для очищения раны от гноя и омертвевших тканей ее обрабатывают дезинфицирующими средствами.

Используются следующие антисептики:

• водный раствор хлоргексидина;
• 3% раствор борной кислоты;
• раствор марганцовки определенной концентрации;
• Риванол;
• ферменты.

Чем обрабатывать трофические язвы на ногах после очищения их от гноя? Для заживления и ускоренного рубцевания кожных дефектов применяют лечебные мази: Солкосерил, Эбермин, Актовегин. Эффективно использование специальных повязок и губок с антибактериальным, антисекреторным и ранозаживляющим действием (Аллевин, Альгипор, Гешиспон).

Обязательным является применение эластичного бинта, который заменяют по мере необходимости несколько раз в день. Он не только защищает пораженный участок от проникновения вторичной инфекции и травмирования, но и способствует уменьшению отечности.

Хирургическое вмешательство

Окончательно вылечить трофическую язву на ноге можно с помощью хирургии. Для того чтобы операция прошла успешно, необходимо провести грамотную подготовку пациента к предстоящему вмешательству, добиться улучшения самочувствия, стабилизации общего состояния и начала заживления раневой поверхности.

В ангиохирургии разработаны следующие методы:

• шунтирование при сосудистых заболеваниях;
• удаление участка вены с варикозными узлами ().

При наличии большой по размеру и глубокой язвы производится трансплантация кожного лоскута.

Народные методы

Вопрос о возможности амбулаторного лечения трофических язв решается только лечащим специалистом. При небольшой длительности болезни, маленьких единичных язвочках, находящихся на этапе регенерации, пациент может использовать народные рецепты в качестве дополнения к основной терапии.

Как лечить трофическую язву в домашних условиях? Очищают раневую поверхность от остатков гноя, так как он замедляет заживление. Для этого используются отвары аптечной ромашки, чистотела, череды, календулы.

После промывания язвы с разрешения врача накладывают аптечные мази, способствующие снятию воспаления и заживлению, в том числе мазь Вишневского, ихтиоловую мазь.

Можно обработать язвенный дефект соком золотого уса, сделать повязку с мазью, приготовленной на основе прополиса, окопника, арники. Применяют компрессы с порошком листьев татарника, золотого уса, коры ивы или дуба, которые можно оставлять на ночь.

Надеяться только на народную медицину нельзя, отказ от комплексного стационарного лечения может привести к опасным для жизни последствиям.

Осложнения

В запущенных случаях и при отсутствии активного лечения появляется целый ряд опасных осложнений:

• наслоение вторичной инфекции, возможно рожистое воспаление;
• кожные заболевания (экзема);
• поражение костно-суставной системы (артриты, периоститы, контрактуры);
• сосудистые нарушения ();
• кожные новообразования (в крайне запущенных случаях).

Чем опасно заболевание?

Язвы опасны быстрым прогрессированием при тяжелом течении основной болезни. При этом они не только увеличиваются в размерах, но и становятся многочисленными, могут сливаться в обширную раневую поверхность.

Также эту патологию отличают следующие особенности:

• склонность к рецидивирующему течению;
• устойчивость ко всем методам терапии, кроме хирургического лечения, которое может иметь противопоказания;
• возможность развития сепсиса - при язвах венозного происхождения, гангрены - при диабетических язвах, остеомиелита.

Профилактика

Главное правило - своевременно обращаться к врачам при появлении проблем со здоровьем. После операции для исключения рецидивов важно придерживаться следующих рекомендаций:

• ежегодное санаторно-курортное лечение в санаториях соответствующего профиля;
• здоровый образ жизни, сбалансированное питание и контроль массы тела;
• исключение длительных статических нагрузок, переохлаждения ног;
• регулярное использование и эластичного бинта, особенно при ходьбе;
• постоянный контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете;
• использование удобной обуви, костылей и палочки для уменьшения нагрузки на стопы;
• курсовой прием рекомендованных врачом витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунной системы, антитромботических средств.

Язвы формируются как тяжелые осложнения запущенных болезней. Они неуклонно прогрессируют, устойчивы к терапии и часто рецидивируют. Только некоторые разновидности на начальных этапах развития можно лечить терапевтическими методами. Вылечить дома, не прибегая к врачебной помощи, невозможно.

Прогноз зависит от своевременного обращения, тщательного выполнения врачебных рекомендаций и лечения основного заболевания, на фоне которого появилась язва.

Показать весь текст

– это открытая рана на коже или слизистой, возникшая после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение 6 и более недель. Причина развития трофической язвы – местное нарушение кровообращения или иннервации тканей. Трофические язвы развиваются на фоне различных заболеваний, отличаются упорным длительным течением и с трудом поддаются лечению. Диагностика проводится ультразвуковыми методами (УЗДГ, УЗДС вен). Выздоровление напрямую зависит от течения основного заболевания и возможности компенсации нарушений, которые привели к возникновению язвы.

Общие сведения

Трофическая язва - длительно не заживающий дефект кожи и расположенных под ней тканей. Варикозные трофические язвы чаще возникают в нижней трети голени на фоне варикозно расширенных вен . На отечной конечности появляется синюшное болезненное пятно, затем небольшие язвочки, которые постепенно сливаются в один дефект. Из язвы сочится кровянистое или гнойное отделяемое, нередко с запахом. Течение рецидивирующее, прогрессирующее, полное излечение варикозных трофических язв возможно лишь при удалении измененных вен.

К развитию трофической язвы может приводить хроническая венозная недостаточность (при варикозном расширении вен, посттромбофлебитической болезни), ухудшение артериального кровообращения (при гипертонической болезни , сахарном диабете , атеросклерозе), нарушение оттока лимфы (лимфедема), травмы (отморожения , ожоги), хронические заболевания кожи (экзема и т. д.). Трофическая язва может развиться при отравлении хромом или мышьяком, некоторых инфекционных болезнях , системных заболеваниях (васкулиты), нарушении местного кровообращения при длительной неподвижности в результате болезни или травмы (пролежни). Более 70% всех трофических язв нижних конечностей вызвано болезнями вен. Диагностикой и устранением причин появления трофической язвы в таких случаях занимается клиническая флебология .

Причины

Нарушение венозного кровотока, вызванное заболеваниями венозной системы, приводит к депонированию крови в нижних конечностях. Кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток. Питание тканей ухудшается. Кожа уплотняется, спаивается с подкожной клетчаткой. Развиваются дерматиты , мокнущая или сухая экзема .

Из-за ишемии ухудшается процесс заживления ран и царапин. В результате мельчайшее повреждение кожи при хронической венозной недостаточности может стать причиной развития длительно текущей, плохо поддающейся лечению трофической язвы. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и приводит к развитию различных осложнений.

Возникновение трофических язв может быть обусловлено любым заболеванием поверхностных или глубоких вен, сопровождающимся хронической венозной недостаточностью. При постановке диагноза очень важна болезнь, которая вызвала образование язвы, поскольку тактика лечения и прогноз в значительной степени зависит от характера основной венозной патологии.

Симптомы трофической язвы

Развитию трофической язвы венозной этиологии предшествует появление характерных признаков прогрессирующего поражения венозной системы. Вначале пациенты отмечают усиление отеков и чувства тяжести в области икр. Ночные мышечные судороги становятся более частыми. Появляется зуд, чувство жара или жжения. Усиливается гиперпигментация , ее зона расширяется. Накапливающийся в коже гемосидерин вызывает экзему и дерматит. Кожа в пораженной области приобретает лаковый вид, утолщается, становится неподвижной, напряженной и болезненной. Развивается лимфостаз , приводящий к транссудации лимфы и образованию на коже мелких капелек, по виду напоминающих росу.

Через некоторое время в центре пораженного участка появляется белесоватый очаг атрофии эпидермиса (предъязвенное состояние – белая атрофия). При минимальном повреждении кожи, которое может пройти для больного незамеченным, в области атрофии образуется мелкий язвенный дефект. В начальной стадии трофическая язва располагается поверхностно, имеет влажную темно-красную поверхность, покрытую струпом. В дальнейшем язва расширяется и углубляется. Отдельные язвы могут сливаться между собой, образуя обширные дефекты. Множественные запущенные трофические язвы в отдельных случаях могут образовывать единую раневую поверхность по всей окружности голени.

Процесс распространяется не только вширь, но и вглубь. Пенетрация язвы в глубокие слои тканей сопровождается резким усилением болей. Язвенное поражение может захватывать икроножные мышцы, ахиллово сухожилие и периост передней поверхности большеберцовой кости. Периостит , осложненный вторичной инфекцией, может перейти в остеомиелит . При повреждении мягких тканей в области голеностопного сустава возникает артрит с последующим развитием контрактуры.

Характер отделяемого зависит от наличия вторичной инфекции и вида инфекционного агента. На начальных стадиях отделяемое геморрагическое, затем – мутное с нитями фибрина или гнойное с неприятным запахом. Мацерация кожи вокруг трофической язвы нередко приводит к развитию микробной экземы .

Осложнения

При инфицировании язвы возрастает опасность возникновения осложнений. Как правило, вторичная инфекция вызывается условно патогенными бактериями. У пожилых ослабленных больных возможно присоединение грибковой инфекции , которая утяжеляет течение заболевания, становится причиной быстрого прогрессирования трофических расстройств и ухудшает прогноз.

Нередко трофические язвы сопровождаются пиодермией , аллергическим дерматитом . Может развиться лимфангит , гнойный варикотромбофлебит , рожистое воспаление , паховый лимфаденит . В отдельных случаях трофическая язва осложняется флегмоной и даже сепсисом . Рецидивирующая инфекция вызывает поражение лимфатических сосудов и приводит к развитию вторичной лимфедемы.

Диагностика

Подтверждением венозной этиологии трофической язвы является сопутствующая варикозная болезнь и перенесенный флеботромбоз . О высокой вероятности перенесенного тромбоза глубоких вен свидетельствует наличие в анамнезе заболеваний системы крови, приема гормональных препаратов, катетеризаций и пункций вен нижних конечностей, эпизодов длительной неподвижности при травмах, хронических заболеваниях и хирургических вмешательствах.

Типичная локализация венозной трофической язвы – внутренняя поверхность нижней трети голени. Кожа вокруг язвы уплотнена, пигментирована. Нередко наблюдается экзема или дерматит. При пальпации в зоне трофических нарушений могут определяться кратерообразные провалы (места, где через фасцию голени выходят измененные коммуникантные вены). Визуально выявляются варикозно расширенные вены, чаще всего расположенные по медиальной и задней поверхности голени и задней поверхности бедра.

Для оценки состояния венозной системы проводятся функциональные пробы, УЗДГ вен нижних конечностей , ультразвуковое дуплексное исследование. Для исследования микроциркуляции показана реовазограия нижних конечностей . Трофические язвы венозной этиологии часто развиваются у пожилых пациентов с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, поэтому тактика лечения должна определяться только после всестороннего обследования больного.

Лечение трофической язвы

В процессе лечения трофической язвы врач-флеболог должен решить целый комплекс задач. Нужно устранить или по возможности минимизировать проявления основного заболевания, которые стали причиной образования язвы. Следует бороться с вторичной инфекцией и проводить лечение самой трофической язвы.

Проводится общая консервативная терапия. Пациенту назначают препараты для лечения основного заболевания (флеботоники, антиагреганты и т. д.), антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры). Местно для очищения трофической язвы применяют ферменты, для борьбы с вторичной инфекцией – местные антисептики, после устранения воспаления – ранозаживляющие мазевые повязки.

Хирургическое лечение проводится после подготовки (заживление язвы, нормализация общего состояния больного). Выполняют операции, направленные на восстановление венозного кровотока в области поражения: шунтирование, удаление варикозно расширенных вен (минифлебэктомия , флебэктомия).

Профилактика

Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и своевременном лечении варикозного расширения вен. Пациенты, страдающие варикозом и посттромбофлебитической болезнью, должны использовать средства эластической компрессии (лечебный трикотаж, эластичные бинты). Следует соблюдать рекомендации врача, избегать продолжительных статических нагрузок. Больным с хронической венозной недостаточностью противопоказан труд в горячих цехах, длительное переохлаждение , работа в неподвижном состоянии. Необходима умеренная физическая нагрузка для стимуляции мышечной помпы голеней.