• Во втором – 250-300г/в неделю;
• В третьем – 370-400г/в неделю.

На протяжении всего срока беременности наблюдаются колебания потребности в инсулине, иногда эти колебания очень значительны, потребность в инсулине на разных сроках беременности меняется в разы и очень резко. Если до беременности был достигнут длительный период нормогликемии, то с такими колебаниями во время беременности справится легче чем, если компенсации не было.

Все изменения в потребности в инсулине очень индивидуальны, их может и не быть совсем. Но в основном, потребность изменяется по триместрам.
В первый триместр обычно потребность снижается. Снижение потребности может приводить к гипогликемиям и, как их последствию, к высоким сахарам – постгликемической гипергликемии. Потребность в инсулине снижается примерно на 25-30 процентов.

В период беременности выделяют три срока, на которых производят госпитализацию.
Первый раз госпитализируют при впервые выявленной беременности. В этот период делают обследование и решают вопрос о продолжении беременности.
Второй раз госпитализируют на сроке 22-24 недели, когда растет потребность в инсулине.
Третья госпитализация рекомендуется на сроке 32-34 недели, когда уже решается вопрос о методе родоразрешениия.

При необходимости возможны и дополнительные госпитализации при плохом самочувствии или плохой компенсации.

Во время беременности следует очень внимательно следить за диетой, чтобы избежать высоких пиков после еды и гипогликемий в результате передозировки инсулина.

Во время беременности может измениться действие инсулина – короткий и ультракороткий инсулин начинают действовать медленнее, чем до беременности. Поэтому приходится делать бОльшие паузы перед едой. Особенно сильно это проявляется по утрам, пауза между инъекцией и едой может доходить до 1 часа.

Рекомендуется воздержаться от употребления быстрых углеводов (за исключением случаев гипогликемии): от соков, конфет, печенья и т.д.
Но все довольно индивидуально – кто-то спокойно ест фрукты, а у кого-то они никак не компенсируются.

Соотношение жиров: белков: углеводов должно быть 1:1:2.

Принимать пищу следует небольшими порциями, но 6-8 раз в день.
Пища должна быть полноценной, богатой витаминами и микроэлементами.

Даже для здоровой женщины беременность является стрессом для организма. При сахарном диабете нагрузка на организм увеличивается, что неблагоприятно сказывается на имеющихся осложнениях и может спровоцировать их прогрессирование.
Особенную нагрузку испытывают глаза (прогрессирует ретинопатия) и почки (белок в моче, прогрессирует нефропатия).

У женщин с некомпенсированным сахарным диабетом в несколько раз чаще случаются выкидыши на ранних сроках беременности, развивается гестоз, в 6 раз чаще встречается токсикоз на поздних сроках беременности.
Проявления гестоза: повышение артериального давления, появление отеков, выделение белка почками. Сочетание гестоза с нефропатией может привести к развитию почечной недостаточности, то есть отказу почек.
Гестоз также является одной из причин мертворождения.

Плохая компенсация диабета приводит к образованию многоводия (у женщин без диабета многоводие наблюдается редко, а вот у женщин с диабетом почти половина беременных страдает от него).
Многоводие приводит к нарушению питания плода, увеличивает давление на плод, может привести к порокам развития плода и мертворождению, может спровоцировать преждевременные роды.

При хорошей компенсации сахарного диабета и нормально протекающей беременности, то проводятся естественные роды в положенные сроки.
При плохой компенсации или отягощенной беременности (например, при многоводии) роды могут быть проведены раньше срока – в 36-38 недель.

Часто возникает потребность в кесаревом сечении. Назначают его при имеющихся осложнениях – ретинопатии, нефропатии в состояниях, при которых противопоказаны сильные нагрузки на сосуды.
Часто у женщин с диабетом развивается очень крупный плод, что также является показанием к кесарево сечению.

Огромное значение имеет период зачатия и первый триместр беременности. В это время у ребенка еще нет своей поджелудочной железы и повышенный сахар матери переходит через плаценту и вызывает развитие гипергликемии у ребенка.
В этот период происходит закладка разных органов и систем органов, и повышенный сахар отрицательно влияет на этот процесс, что вызывает развитие врожденных пороков органов у ребенка (пороки развития нижних и верхних конечностей, нервной системы, сердца и т.д.).

Начиная с 12-той недели, у плода начинает функционировать своя поджелудочная железа. При повышенном сахаре матери, поджелудочная железа плода вынуждена работать за двоих, это приводит к гиперинсулинемии, что приводит к развитию отеков у плода и набору большого веса.
При рождении ребенок с гиперинсулинемией часто испытывает гипогликемии. Нужен постоянный контроль за его сахарами, и при необходимости ребенку вводят глюкозу.

Если сахарным диабетом болеет только мать или отец, то риск передачи его детям невелик – около 2-4 процентов.
Если же диабетом больны оба родителя, то риск значительно возрастает и составляет 18-20 процентов.

При нормально протекающей беременности прибавка веса не должна превышать 12-13кг.

В первом триместре прибавка в норме 2-3кг;
Во втором – 250-300г/в неделю;
В третьем – 370-400г/в неделю.

Дата: 28.03.2010

Их несколько групп:

1. Проблемы с зачатием и вынашиванием (первичное или вторичное бесплодие). У женщин, страдающих сахарным диабетом, часто встречаются расстройства менструального цикла, ановуляция, вторичные гормональные нарушения. Также повышена частота самопроизвольных выкидышей на раннем сроке беременности.

2. Высокая частота пороков развития плода . При декомпенсации диабета на момент зачатия и на раннем сроке беременности (до 8 недели гестации), процесс формирования различных органов может быть нарушен, что ведет к формированию различных пороков. Перечислять их все я не буду, практически каждая система органов может быть затронута. Помимо пороков развития, снижаются также адаптивные способности плода, его устойчивость к стрессам, сопротивляемость инфекциям.

3. Диабетическая фетопатия - комплекс симптомов со стороны плода, появляющийся вследствие декомпенсации диабета на более поздних сроках беременности и включающий неонатальную гипогликемию, большую массу тела, увеличение органов, отечность и, часто, незрелость легких, несмотря на доношенный срок беременности.

4. Осложнения сахарного диабета , прогрессирующие или впервые возникшие во время беременности - декомпенсация сахарного диабета, неэффективность ранее подобранной терапии, ретинопатия, нефропатия, невропатия, ишемическая болезнь сердца.

5. Осложнения беременности и родов : ранние и поздние гестозы, инфекционные осложнения (в том числе пиелонефрит), многоводие, высокая частота преждевременных родов, травматизм матери и плода во время родов в связи с большой массой плода.

Несмотря на устрашающий список, подавляющее число осложнений возникает именно при декомпенсации сахарного диабета, то есть при повышении уровня глюкозы в крови матери. Естественно, беременность не противопоказана женщинам, страдающим этим заболеванием (кроме случаев сочетания сахарного диабета с тяжелой ишемической болезнью сердца или другими ангиопатиями), однако требует от них максимум внимания и ответственности.

Беременность при СД 1 должна быть только запланированной. Прежде всего следует обратиться к лечащему эндокринологу и вместе с ним выработать схему обследования, включающую консультации кардиолога, нефролога, окулиста и, при необходимости, других специалистов, и добиться полной компенсации СД. Необходимая схема компенсации должна быть выработана не позднее чем за 6 месяцев до зачатия (то есть должна поддерживаться нормогликемия без гипогликемий). До беременности должна быть также скорректирована масса тела.

При диагностировании беременности следует сразу же обратиться к эндокринологу для коррекции схемы терапии. Контроль глюкозы должен проводиться не реже 5-6 раз в сутки. При необходимости может быть рекомендована госпитализация.

Во время беременности обмен веществ довольно существенно меняется, и если у здоровой женщины этот процесс обычно проходит безболезненно, то при СД от врача и пациентки требуется детальная разработка схемы питания и введения инсулина с учетом состояния женщины (например, при частой рвоте или изменении физической активности). Конкретных рекомендаций давать не буду - каждый случай требует индивидуального подхода.

Тактика родоразрешения при СД зависит от ситуации, но сам по себе диагноз не является противопоказанием к родам через естественные родовые пути, однако ведение родов у таких пациенток является непростой задачей и должно проводиться квалифицированным специалистом, в специализированном роддоме, так как стандартные схемы введения инсулина во время родов зачастую приходится корректировать. Необходимость в кесаревом сечении может возникнуть при неправильном предлежании плода, его большой массе, при тяжелых осложнениях СД, при аномалиях родовой деятельности и изменении сердцебиения плода.

Диабет при беременности может развиться, если инсулин (гормон поджелудочной железы) вырабатывается в недостаточном количестве.

При этом организму женщины нужно трудиться на двоих, чтобы обеспечить инсулином и себя и ребенка. Если функция поджелудочной железы недостаточна, то уровень сахара в крови не регулируется и может подняться выше нормы. В таком случае говорят о гестационном сахарном диабете беременных.

Если врачи смогут вовремя поставить диагноз, то повышенный сахар не окажет отрицательного влияния на плод и на организм самой женщины. Поэтому при первых же подозрениях на развитие заболевания любого типа необходимо строго следовать всем рекомендациям врача. Как правило, после появления ребенка на свет такой диабет проходит. Хотя при этом половина будущих мам рискуют вновь испытать эту проблему при последующих беременностях.

Диабет беременных: сроки неизменны

Гестационный сахарный диабет и беременность, эта проблема может начаться на сроке с 16 по 20 неделю. Раньше этого произойти не может, потому что плацента еще не полностью сформирована. Во второй половине беременности плацента начинает вырабатывать лактоген и эстриол.

Главное назначение этих гормонов – способствовать правильному развитию плода, которое не повлияет на роды, но они также обладают еще и антиинсулиновым действием. В этот же период в женском организме увеличивается уровень гормонов, способствующих развитию диабета 2 типа (кортизол, эстрогены, прогестерон).

Все это усугубляется тем, что зачастую беременные женщины становятся не такими активными, как ранее, меньше двигаются, начинают злоупотреблять высококалорийными продуктами, у них быстро увеличивается вес, что будет несколько мешать провести нормальные ироды.

Все эти факторы вызывают повышенную инсулинорезистентность. То есть инсулин перестает оказывать свое влияние, плохо контролируетсодержание глюкозы в крови. У здоровых людей этот неблагоприятный момент компенсируется при адекватных запасах собственного инсулина. Но, к сожалению, прогрессирование заболевания удается остановить не у всех женщин.

О диабете 2 типа беременных говорят следующие настораживающие признаки:

1. - учащение позывов к мочеиспусканию и увеличение количества суточной мочи;
2. - постоянное чувство жажды;
3. - снижение веса на фоне потери аппетита;
4. - повышенная утомляемость.

Обычно этим симптомам не уделяется должного внимания, и такое состояние объясняют самой беременностью. Поэтому врачи, как правило, не знают о начавшихся изменениях. Но важно помнить, повышенное содержание сахара чревато серьезными последствиями, среди которых:

• -развитие гестоза (повышается артериальное давление, появляются отеки, в моче обнаруживается белок);
• -многоводие;
• -нарушения в сосудах (ретинопатия, нефропатия, нейропатия);
• -нарушение кровообращения в цепочке мать – плацента – плод, в результате чего развивается фетоплацентарная недостаточность и -гипоксия плода;
• -гибель плода в утробе;
• -обострение инфекционных заболеваний половых путей.

Чем опасен сахарный диабет 1 и 2 типа для плода

Сахарный диабет и беременность опасны тем, что при заболевании повышается вероятность пороков развития плода. Это является следствием того, что ребенок питается глюкозой от матери, но достаточного количества инсулина не получает, а своя поджелудочная железа у него еще не развита.

Постоянное состояние гипергликемии приводит к недостатку энергии, в результате органы и системы будущего малыша развиваются неправильно. Во втором триместре у плода начинает развиваться собственная поджелудочная железа, которой приходится утилизировать глюкозу не только в детском организме, но и нормализовать уровень сахара у будущей мамы.

В результате этого инсулин вырабатывается в очень большом количестве, что приводит к гиперинсулинемии. Этот процесс может вызвать гипогликемию у новорожденного (потому что поджелудочная железа матери привыкла функционировать за двоих), нарушение дыхания и асфиксию. Как высокое, так и низкое содержание сахара опасно для плода.

Частые повторы гипогликемии могут нарушить психоневрологическое развитие ребенка. Если диабет 1 типа у беременных во втором триместре не компенсировать, это может вызвать истощение клеток плода, гипоинсулинемию, а в результате внутриутробный рост малыша затормозится.

Если глюкозы в организме будущего ребенка слишком много, то она будет постепенно переходить в жир. Такие дети к моменту рождения могут весить 5-6 кг и при движении по родовым путям у них могут повреждаться плечевые кости, а также возникать другие травмы. При этом, несмотря на большой вес и рост, такие дети по некоторым показателям оцениваются врачами как незрелые.

Выявление гестационного диабета беременных

У беременных есть склонность к увеличению концентрации сахара в крови после приема пищи. Это объясняется ускоренным всасыванием углеводов и удлинением времени усвоения пищи. В основе этих процессов лежит сниженная активность пищеварительной системы.

При первом посещении женской консультации врач определяет, есть ли для беременной угроза развития гестационного диабета. Каждой женщине с факторами риска проводят тест на толерантность к глюкозе. Если результат отрицательный, то ведение беременности происходит в обычном режиме, а повторный тест пациентка должна пройти на 24-28 неделе.

Положительный результат обязывает врача вести беременную, учитывая патологию в виде сахарного диабета любого типа. Если на первом визите факторы риска выявлены не были, то на сроке с 24 по 28 неделю назначается проведение скринингового теста толерантности к глюкозе. Это исследование несет достаточно много информации, хотя и очень простое. Накануне вечером женщине можно употребить пищу с содержанием углеводов 30-50 г. Тест проводят утром, когда время ночного голодания достигнет 8 – 14 часов.

В этот период разрешено только пить воду. Утром на голодный желудок берут на анализ венозную кровь и сразу определяют уровень сахара. Если результат будет характерным для диагноза гестационный сахарный диабет, то тестирование останавливают. Если гликемия будет в норме или нарушена натощак, то женщине в течение пяти минут дают выпить состав, содержащий 75 г глюкозы и 250 мл воды. Время приема жидкости является началом проведения тестирования. Через 2 часа повторно берут анализ венозной крови, в этот период уровень глюкозы не должен быть выше значения 7,8 ммоль/литр.

Если забор крови определит гликемию больше 11,1 ммоль/литр в капиллярных сосудах (из пальца) или в венозной крови на протяжении дня, то это является основанием для постановки диагноза гестационного диабета и не требует дополнительных подтверждений. То же самое можно сказать при гликемии натощак более 7 ммоль/литр в венозной крови и более 6 ммоль/литр в крови, полученной из пальца.

Лечебные мероприятия при диабете беременных

Очень часто компенсация гестационного диабета достигается соблюдением диеты. Но при этом энергетическую ценность продуктов резко снижать нельзя. Правильно будет принимать пищу часто и небольшими порциями, пять – шесть раз в день, делая перекусы между завтраком, обедом и ужином.

Рацион не должен содержать легкоусвояемые углеводы (сладости, сдобную выпечку), потому что они приводят к резкому подъему сахара в крови. Также нужно уменьшить употребление жирной пищи (сливочное масло, сливки, жирные сорта мяса), потому что при недостатке инсулина жиры преобразуются в кетоновые тела, приводящие к интоксикации организма. Обязательно нужно включать в рацион свежие фрукты (кроме бананов, винограда и дынь), зелень и овощи.

Очень хорошо, если у женщины есть дома глюкометр, и она может сама измерять уровень глюкозы. В таком случае дозу инсулина можно самостоятельно регулировать в зависимости от концентрации сахара на данный период времени. Если при соблюдении диеты снижение сахара в крови не происходит, то врачи назначают терапию инсулином.

Таблетки для снижения сахара в таких случаях не применяются, так как они оказывают негативное влияние на плод. Чтобы правильно подобрать дозу инсулина, женщину необходимо госпитализировать в отделение эндокринологии. А всего этого можно избежать, если своевременно проводить .

Роды при диабете 1 типа беременных

Если женщина имеет диагноз гестационный сахарный диабет, то предпочтительными будут естественные роды на сроке не более 38 недель. Главное при этом осуществлять постоянный контроль за состоянием организма беременной.

Ребенок в этом случае физиологичные роды также переносит хорошо. Если во время беременности женщина проходила лечение инсулином, то эндокринолог после родов примет решение, продолжать применение данных препаратов или нет. Контроль гликемии обязательно нужно продолжать и в послеродовом периоде.

Кесарево сечение, которое заменяет роды, проводится только при наличии акушерских показаний, таких как гипоксия и выраженная задержка развития плода, а также крупные размеры ребенка, узкий таз матери или какие-либо осложнения.

Малыш появился на свет

Самое прекрасное, что может сделать мама для своего малыша после того, как прошли роды – это кормить его грудью. В женском молоке содержатся все необходимые питательные вещества, которые помогают расти и развиваться ребенку, формируют его иммунитет. А также грудное вскармливание мама может использовать для дополнительного общения с крохой. Поэтому нужно стараться сохранить лактацию и кормить малыша грудным молоком как можно дольше.

Дозировку инсулина, а также диету на период кормления грудью, должен порекомендовать эндокринолог. На практике было замечено, что грудное вскармливание может привести к резкому падению уровня сахара (гипогликемии). Чтобы этого не произошло, перед началом кормления мама должна выпить стакан молока.

Если у женщины был гестационный диабет, то не позднее 6 недели после родов нужно обязательно сдать анализ и определить уровень глюкозы в крови натощак, а также сделать тест толерантности (устойчивости) к глюкозе. Это позволяет оценить течение углеводного обмена и при необходимости внести поправки в питание.

Так как есть риск дальнейшего развития сахарного диабета второго типа, женщине после родов необходимо проходить обследования на протяжении нескольких лет. Однократно в 2 – 3 года нужно проводить тест толерантности и сдавать анализ на сахар натощак. Если будет выявлено нарушение толерантности, то обследование надо проходить ежегодно. Следующую беременность можно планировать примерно через полтора года и обязательно тщательно готовиться к зачатию.

Действия на опережение при диабете беременных

Нужно отказаться от употребления рафинированного сахара, исключить соленую и жирную пищу. Обязательно в меню должна присутствовать клетчатка в виде отрубей, микроцеллюлозы, пектина. Необходимо много двигаться, ежедневно не менее 2 часов гулять на свежем воздухе. Если кто-то из близких родственников болеет сахарным диабетом или если возраст женщины близок к 40 годам, то два раза в год нужно измерять уровень глюкозы через 2 часа после еды.

Взятой из пальца (капиллярной) составляет от 4 до 5,2 ммоль/литр на голодный желудок и не выше 6,7 ммоль/литр через два часа после приема пищи.

Факторы риска возникновения диабета беременных:

• - беременной женщине больше 40 лет;
• - диабет имеется у близких родственников. Если заболеванием страдает один из родителей, то риск повышается в два раза, если болеют оба – в три раза;
• - женщина принадлежит к небелой расе;
• - ИМТ (индекс массы тела) до наступления беременности был выше 25;
• - масса тела увеличивается на фоне уже избыточного веса;
• - табакокурение;
• - вес ранее рожденного ребенка превышает 4,5 кг;
• - предыдущие беременности заканчивались гибелью плода по неизвестным причинам.

Диета при диабете 2 типа беременных

В качестве первых блюд подойдут овощные, молочные и рыбные супы. Щи и борщ можно есть только вегетарианские или на слабом бульоне.

К основным понятиям самоконтроля при сахарном диабете 1 типа относятся:

1. самостоятельно измеряемые показатели глюкозы крови,
2. гликированный гемоглобин,
3. анализ крови и/или мочи на определение уровня кетонов.

Цель самоконтроля - достичь показателей, максимально приближенных к значениям беременных женщин без диабета.
В течение I триместра беременности достижение целевых показателей самоконтроля снижает риск врожденных пороков развития плода и невынашивания, а во II и III триместрах беременности - снижает риск рождения крупного малыша, а также все неблагоприятные риски беременности и родов в целом.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ

Ежедневное измерение глюкозы крови - главный и обязательный инструмент контроля сахарного диабета.

• Как часто?

При сахарном диабете 1 типа частота измерений очень важна. Невозможно хорошо контролировать диабет, измеряя сахар 3 раза в сутки, потому что мы не видим полной информации об уровне глюкозы в течение дня. Если вы задумываетесь о своем здоровье, о здоровье будущего малыша, измерять глюкозу крови надо часто - как минимум, 6 раз в сутки. Мы должны знать сахар крови натощак, перед едой (а как иначе рассчитать дозу инсулина на еду?), после еды, перед сном, при необходимости - в ночное время. Это минимум, не учитывающий дополнительных измерений, например, на случай гипогликемии или физической нагрузки.

• Дневник самоконтроля

Все полученные значения глюкозы крови необходимо фиксировать в дневнике. Запишите также количество съеденных углеводов, введенный инсулин, физическую нагрузку, а также эпизоды гипогликемий или просто плохого самочувствия. При необходимости, если нет уверенности в правильном подсчете углеводов, также ведется пищевой дневник.

Дневник может быть в электронном виде, в виде приложения или просто записей в блокноте. Как вам удобнее. Главное, чтобы и вы, и ваш врач могли получить оттуда всю необходимую информацию. Дневник позволяет оценить время, необходимое для планирования беременности, и возможные проблемы во время будущего интересного положения. Например, по количеству гипогликемий за прошедший год можно судить о возможном их количестве в период беременности. Помните о том, что ведение дневника при беременности обязательно! Ведь в этот период времени углеводные коэффициенты, коэффициенты чувствительности, дозы инсулина постоянно меняются.

• Особенности при измерении глюкозы крови

Обычно сахар крови после еды измеряется через 2 часа. Однако при употреблении сложных углеводов наибольший скачок глюкозы в крови происходит в среднем через 1 час после еды. Для снижения всех неблагоприятных рисков беременности и родов нам важно знать, каков был этот скачок, и стремиться к целевой глюкозе крови именно в этот промежуток времени. Вот почему в период беременности и ее планирования рекомендуется измерять глюкозу крови через 1 час после еды.

• Рекомендуемые значения глюкозы крови при планировании беременности

Целевые для вас значения глюкозы крови устанавливаются индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемые параметры устанавливаются выше принятого обычно.

Резюме

При планировании беременности:
- контроль глюкозы крови минимум 6 раз в сутки;
- ведение дневника самоконтроля;
- оценка уровня глюкозы крови через 1 час после еды;
- целевой уровень глюкозы крови устанавливается индивидуально эндокринологом.

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН (HbA1c)

• Что такое гликированный гемоглобин?

Гликированный гемоглобин (HbA1c) - это белок красных клеток крови (эритроцитов), разносящих кислород из легких по всему организму, к которому в крови присоединяется глюкоза, «гликируя» его. Эритроциты в среднем живут 90-120 дней, поэтому гликированный гемоглобин показывает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца. Однако, так как это значение является средним, необходимо обязательно учитывать показатели глюкозы крови. Например, иметь целевой HbA1c 6% можно и при очень большом разбросе глюкозы крови, что никак не будет свидетельствовать о хорошем контроле вашего диабета.

• Особенности HbA1c при планировании беременности

Любое состояние, приводящее к изменению продолжительности жизни эритроцитов, отразится на значении гликированного гемоглобина. Например, анемия из-за влияния на скорость обновления эритроцитов может приводить к снижению гликированного гемоглобина.
Во время нормальной беременности красные кровяные клетки (эритроциты) быстрее обновляются, другими словами, продолжительность их жизни уменьшается. При этом сокращается время, в течение которого эритроцит подвергается воздействию глюкозы, то есть процессу гликирования. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина во время беременности оказывается заниженным. Именно поэтому, например, Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA) рекомендует при планировании беременности достигать HbA1c 7%, а при беременности - уже 6% (при условии достижения такого гликированного гемоглобина без увеличения количества гипогликемий).
Учитывая эти особенности обновления эритроцитов при беременности, HbA1c рекомендуется измерять чаще (1 раз в 4 недели)

ВНИМАНИЕ! Целевой для вас гликированный гемоглобин устанавливается индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемый HbA1c устанавливается выше принятого обычно.

• IDF (International Diabetes Federation) < 7%
• NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) < 6,5%
• ADA (American Diabetes Association) , при планировании беременности < 7%, при беременности < 6% (разные значения гликированного гемоглобина связаны именно с особенностью обновления эритроцитов при беременности, смотри «Особенности HbA1c при беременности»).

Резюме :

- целевой HbA1c устанавливается индивидуально эндокринологом;
- HbA1с измеряется 1 раз в 3 месяца, однако, NICE рекомендует уже при планировании делать это ежемесячно;
- основным параметром контроля диабета являются целевые показатели глюкозы крови.

ОЦЕНКА УРОВНЯ КЕТОНОВ (АЦЕТОНА)

• Что такое кетоны?

Кетоны образуются при сжигании организмом жира, который используется в качестве альтернативного глюкозе источника энергии. Образование кетонов чаще всего связано с неправильным питанием (при голодании) или с недостатком инсулина, в результате чего глюкоза не поступает в клетки, «голодающие» от нехватки энергии. Оба этих механизма запускают процесс расщепления жировой ткани с образованием в качестве побочных продуктов кетоновых тел ().

• Как их можно измерить?

Оценить уровень кетонов в моче или крови можно в домашних условиях с помощью специальных тест-полосок ().

• У меня обнаружены кетоновые тела, что делать?

Если уровень кетонов в крови/моче повышен, и при этом глюкоза крови тоже высокая (выше 13.9 ммоль/л), может развиться такое состояние, как диабетический кетоацидоз, требующий экстренного лечения в условиях стационара. К другим признакам кетоацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, одышка, запах ацетона изо рта, жажда, частое мочеиспускание, слабость. При беременности диабетический кетоацидоз может развиться за считанные часы.
Диабетический кетоацидоз также может иметь место при низком или нормальном уровне глюкозы крови, так называемый эугликемический диабетический кетоацидоз. Он развивается в случае, если человек с сахарным диабетом 1 типа длительное время ничего не ел и не вводил инсулин в достаточном количестве. Однако, такое состояние встречается редко.
При беременности из-за ночного голодания часто встречается небольшое повышение уровня кетонов в утренние часы, перед завтраком. При этом уровень глюкозы крови находится в пределах нормальных значений. Такие кетоны еще называют «голодными кетонами». Ситуация решается введением перекуса медленными углеводами на 1-2 ХЕ перед сном. Также необходимо помнить о том, что и все основные приемы пищи должны содержать углеводы.

Резюме
При планировании беременности:

- необходимо иметь дома тест-полоски для определения уровня кетонов в крови и/или моче;
- при гипергликемии, повышении температуры или просто плохом самочувствии, необходимо оценить уровень кетонов в крови и/или моче.

Беременность при сахарном диабете

Если вы раздумываете над тем, чтобы забеременеть, но страдаете сахарным диабетом 1 типа, очень важно хорошо подготовиться. Диабет это риск осложнений для вас и ребенка, но если его правильно лечить, не несет угрозы.

Если страдаете от диабета и планируете беременность, прежде всего, подумайте об этом со своим лечащим врачом и попросите основательного совета, какие шаги предпринять. Подготовку лучше начать за 3-6 месяцев до зачатия. В ходе приготовлений, после наступления беременности, в ходе ее протекания и до 6 недель после родов регулярно посещайте своего врача диабетолога и гинеколога (каждые 4-5 недель).

Перед беременностью рекомендуется провести ряд обследований, чтобы оценить, имеются ли осложнения от нынешнего диабета и каков их уровень. Беременность и роды могут негативно повлиять, например, на зрение, поэтому очень важно оценить риск потенциальных осложнений.

Регулярная физическая нагрузка и здоровая сбалансированная диета это также одна из базовых рекомендаций для всех думающих об увеличении семьи.

В этом материале я собрал для вас статьи с советами, как лучше подготовиться к беременности, чтобы минимизировать риск осложнений.

Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет (СД) и беременность это два несовместимых понятия. Врачи до сих пор спорят можно ли разрешать беременеть женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания. Нельзя решить эту проблему только запретами и запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях.

Это приводит лишь к тому, что чаще всего врачи сталкиваются с уже имеющейся беременностью, возникшей и прогрессирующей на фоне декомпенсации СД со всеми вытекающими последствиями для ребенка и самой мамы. И рекомендации о прерывании этой желанной, “запланированной” в понимании женщины беременности, на которую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здоровьем и жизнью, наносят серьезную психологическую травму, могут явиться причиной возникновения семейных раздоров, и т.д.

Из опроса беременных с СД известно, что большинство пациенток неправильно понимают значение “планирование”. Многие под этим подразумевают поездку на курорт, профилактический прием витаминов, отказ от курения, алкоголя, просто решение прекратить контрацепцию и т.д.

На самом деле планирование беременности при СД в первую очередь означает – наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины, без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких-либо сопутствую-щих заболеваний.

Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов:

• предохранение от беременности до тех пор, пока не будет достигнута компенсация СД;
• обучение в Школе по планированию беременности;
• тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови, составление индивидуального плана питания, физических нагрузок и режима инсулинотерапии;
• комплексное медицинское обследование и лечение.

Почему так важно нормализовать уровень глюкозы крови до беременности?

Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала бе-ременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце.

К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех внутренних органов ребенка. Уже есть центральная нервная система, кишечник, сердце бьется и перегоняет кровь по сосудам. Начинают формироваться системы органов, глаза, конечности и слуховой аппарат. Поэтому все возможные осложнения у будущего ребенка, связанные с плохой компенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления беременности.

Вот почему так важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови еще до наступления беременности. Именно стабильная компенсация СД за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых семи недель беременности является профилактикой врожденных пороков развития.

Вполне понятно, что и после 7-й недели беременности также не-обходимо поддерживать уровень сахара крови в пределах нормы. Гипергликемия на более поздних сроках будет не только влиять на развития малыша, но и ухудшать течение беременности, способствовать прогрессированию сосудистых осложнений диабета.

Что значит нормальный уровень глюкозы крови до и во время беременности?

Вы хорошо знаете, что уровень глюкозы в крови в норме состав-ляет – 3,3-5,5 ммоль/л натощак, и до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. При СД типа 1 допускаются показатели уровня глюкозы крови натощак до 6 ммоль/л, после еды до 8-9 ммоль/л, если при этом пациент не испытывает дискомфорта в самочувствии и сохраняет работоспособность.

При СД типа 2 уровень глюкозы крови на фоне лечения должен быть как у здорового человека, так как в отличие от СД типа 1, у этих пациентов сохранена собственная секреция инсулина.

При планировании и во время беременности критерии компенсации для обоих типов СД другие и очень жесткие:

• Натощак 3,3 – 5,0
• Через 1 час после еды – 7,8
• Через 2 часа после еды – 6,7
• Перед едой – 5,8
• Перед сном около 5,0
• 3.00 около 5,0

У здоровой беременной женщины закладка и формирование органов плода происходит именно при таком уровне глюкозы крови. Для достижения этих показателей необходимо контролировать сахар не менее 7-8 раз в день – натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после еды, перед сном, в 3 часа ночи.

Только так можно правильно подобрать дозы инсулина, необходимое количество углеводов и интенсивность физической нагрузки. Помните, что гипогликемия, появление кетоновых тел в моче также являются признаками де-компенсации сахарного диабета.

Измерение уровня гликированного гемоглобина – HbA1c позволяет оценить качество самоконтроля за последние 6-8 недель и является самым достоверным критерием достижения компенсации СД для наступления беременности. HbA1c до беременности должен быть ниже 6,4%.

Обучение в Школе по планированию беременности

Даже если Вы уже не раз обучались в Школе для больных СД, обязательно пройдите обучение еще раз, особенно если Вы декомпенсированы! Даже если Вы не услышите в очередной раз ничего нового – не жалейте потраченного времени. Это означает, что Вы все знаете, и ничего нового вы не упустили. Конечно, до беременности лучше посетить занятия Школы по планированию беременности.

Здесь Вам расскажут о необходимом медицинском обследовании, особенностях течения беременности при СД и СД во время беременности, помогут правильно осуществлять самоконтроль, расскажут о его особенностях, ответят на множество вопросов интересующих Вас по вашему здоровью и здоровью Вашего будущего ребенка.

Внимание!

Планирование беременности и наблюдение за женщиной во время беременности должно осуществляться группой врачей специализированного центра: эндокринологом, акушер-гинекологом, окулистом, невропатологом, нефрологом, кардиологом.

Обязательно обсудите с эндокринологом все интересующие Вас вопросы. Особое внимание уделите возможным осложнениям в развитии плода, течении беременности, особенностям сахароснижающей терапии. Стойкой компенсации СД можно достигнуть только лишь на режиме многоразовых инъекций инсулина. Если у Вас СД типа 2 и Вы получаете таблетированные сахароснижающие препараты, посоветуйтесь с Вашим врачом, как Вам перейти на интенсивную инсулинотерапию.

Оцените вместе с врачом, правильно ли Вы проводите самоконтроль гликемии, сравните результаты показаний Вашего прибора с лабораторными данными. Обсудите Ваш индивидуальный план питания, физических нагрузок (время, интенсивность и продолжительность), чтобы заранее выработать тактику инсулинотерапии.

Сбалансированная диета, богатая железом, витаминами, с достаточным содержанием йода (200 мкг йодида калия) и фолиевой кислоты (400 мг) будет необходима для правильного развития вашего ребенка.

Медицинское обследование

1. Обследование и лечение у гинеколога, при необходимости обследование и лечение партнера;
2. Консультация окулиста, исследование глазного дна, при необходимости проведение лазерной фото-коагуляции;
3. Консультация кардиолога, обследование сердечно сосудистой системы, если длительность СД составля-ет более 10 лет.
4. Консультация невропатолога, проведение комплексного неврологического обследования.
5. Измерение артериального давления (АД) в положении сидя, лежа, при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное; Повышение АД достаточно часто встречающееся осложнение СД. Тщательный контроль АД до и во время беременности, правильно подобранная гипотензивная терапия снижает риск возникновения и прогрессирования диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, развития токсикоза. Если вы принимаете для снижения АД или лечения нефропатии такие препараты как ингибиторы ангиотензин-превращаюещего фермента (капотен, ренитек, энап, престариум, тритаце, моноприл и т.д.), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол и т.д.) или диуретики, то ваш эндокринолог должен их отменить и назначить другие средства, безопасные для плода (Допегит, Апрессин).
6. Консультация в “Кабинете Диабетическая стопа”.
7. Лабораторное обследование
   -HbA1c
   -Микроальбуминурия
   -Клинический анализ крови
   -Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, общий холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ
   -Общий анализ мочи
   -Оценка скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)
   -Анализ мочи по Нечипоренко
   -Посев мочи (при необходимости)
   -Оценка функции щитовидной железы: ТТГ, св.Т4
   -Другие тесты по показаниям специалистов
8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Контрацепция до беременности

До наступления компенсации СД, стабилизации течения поздних осложнений вам необходимо предохраняться от наступления беременности. Существует множество медицинских средств контрацепции, это и механические барьерные методы (презервативы); спермицидные внутривлагалищные свечи, мази, кремы; противозачаточные гормональные таблетки с низким содержанием гормонов; внутриматочные спирали.

Проконсультируйтесь с Вашим эндокринологом и гинекологом какой метод контрацепции является для вас наиболее приемлемым. Прекращение использования средств контрацепции возможно только после достижения и поддержания компенсации СД не менее чем в течение двух месяцев.

Абсолютные противопоказания к беременности:

1. Хроническая почечная недостаточность, креатинин – 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации – 50 мл/мин
2. Тяжелая ишемическая болезнь сердца
3. Задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта

В этих случаях следует решать вопрос о стерилизации или постоянном предохранении от беременности в детородном возрасте, поскольку она может оказаться губительной для женщины. Частота визитов к врачу После комплексного обследования и назначения лечения Вы должны приходить на прием к эндокринологу 1 раз в месяц.

Обязательно приносите с собой Ваш дневник самоконтроля! Еженедельно связывайтесь с Вашим эндокринологом по телефону. Исследуйте HbA1c каждые 6-8 недель. Визиты к другими врачам, их частота определяются для каждой женщины индивидуально по показаниям.

Источник: http://www.rodi.ru

Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) - заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, когда поджелудочная железа не вырабатывает гормон (или вырабатывает его в малых количествах), или относительным, когда ткани организма недостаточно чувствительны к инсулину. По данным американских исследователей, около 4% всех случаев беременности в США осложняются нарушениями углеводного обмена (приблизительно 135 тыс. беременностей в год).

У 12% женщин диабет диагностируется еще до беременности, а у 88% заболевание возникает непосредственно на фоне беременности. Таким образом, все нарушения углеводного обмена у беременных можно разделить на две основные группы: предгестационный сахарный диабет (ПГСД) - СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности, и непосредственно гестационный сахарный диабет (ГСД), выявленный во время беременности.

ПГСД - одно из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, при котором высок риск для здоровья и жизни матери и плода. В ходе многих клинических и экспериментальных исследований удалось доказать, что гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие таких перинатальных осложнений, как самопроизвольные аборты (СА), преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, неонатальные гипогликемии, респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью.

У матерей с ПГСД чаще отмечаются многоводие, инфекция мочевыводящих путей, гестоз, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности. Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременности в 30–50% случаев, до 80-х гг. прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с ПГСД избегать беременности.

В случае наступления беременности для улучшения обмена веществ у матери и снижения риска развития перинатальных осложнений у плода женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады. В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился.

Появление «школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля (глюкометры: энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC) позволило обучить пациенток с СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.

Доказано, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний задолго до зачатия достоверно снижают частоту развития ВПР, СА, перинатальной патологии, осложнений беременности и предотвращают прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот период.

В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не подлежит сомнению. В 1992 г. Европейское подразделение Международной диабетической федерации рекомендовало проводить обязательную предгравидарную подготовку у всех женщин с ПГСД. В цивилизованном обществе такое понятие, как «планирование семьи», является вполне обыденным.

В России же только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с ПГСД, к сожалению, не являются исключением.

В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с ПГСД на предгравидарную подготовку. Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена.

С каждой из них следует обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период, необходимый для достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию можно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c).

В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6–8 нед, предшествующие его определению. Согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%.

Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров. Что же касается женщин с ПГСД, которые планируют беременность в ближайшем будущем, то они должны быть направлены на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.

План лечения и подготовки к беременности Обучение Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Следует настоятельно рекомендовать им посещать школу «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД.

Во время беременности в организме женщины постоянно происходят изменения, требующие конкретных знаний, необходимых для того, чтобы гибко реагировать на все проявления заболевания, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов.

Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение. Помимо теоретического обучения необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра (энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC), оценить, насколько хорошо пациентка освоила алгоритм инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина.

Также следует обязательно рассказать о современных способах введения инсулина: шприц-ручки (ново-пен, Б-Д пен, хума-пен), инсулиновые инъекторы (инново со встроенной памятью), инсулиновые помпы (медтроник). С партнерами следует обсудить и вопросы морально-этического плана, если они играют роль в лечении диабета и ведении беременности, а также затронуть финансовый аспект проблемы.

Многократное ежедневное измерение гликемии (тест-полоски - смартскэн, уан тач, аккутренд - глюкоза, тестовые диски для глюкометра эсприт, глюкокэр, бетачек, глюкостикс, диаглюк, диастикс, глюкофан, уриглюк), ацетонурии (кетостикс, кетофан, урикет), проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.

Медицинское обследование

Комплексное гинекологическое обследование:

• УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера.
• Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.
• Генетическая консультация, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД 1 типа.
• Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости - проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки.

Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.

Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости - посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы ≥ 3 мг% или клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки.

Внимание!

У пациенток с более легкой формой диабетической нефропатии (ДН) почечная функция во время беременности может ухудшаться на 8–30%, но степень ДН при этом не изменяется, поэтому микроальбуминурическая или альбуминурическая стадия ДН не является противопоказанием к беременности, однако повышает риск развития гестоза ее второй половины.

Также еще до зачатия следует выявить и провести лечение бактериурии, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с ПГСД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.

Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности.

В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея. Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД – 10 лет, так как при заболеваниях коронарных артерий повышается риск материнской смертности во время беременности. Сюда входят ЭКГ (кардио, ЭКГ шимер, ЭКГ фукуда «Аксион»), эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер).

Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД 1 типа АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД 2 типа часто имеют АГ как сопутствующее заболевание.

Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с ПГСД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижают риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий.

Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (энап, тритаце, эналаприл, престариум, ренитек и др.) - во время беременности не применяются. β-блокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, локрен и др.) и диуретики (фуросемид, гипотиазид, триампур, диакарб) назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.

Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у всех пациенток с СД 1 типа (у других - по показаниям). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД 1 типа и сами по себе могут быть причиной осложнений у матери и плода.

Лечение урогенитальных инфекций, достижение стабилизации осложнений СД (ДН, ДР, периферической и автономной полинейропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.

Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально, с учетом результатов обследования и после знакомства с пациенткой и ее семьей. Женщина с ПГСД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности применительно к данному конкретному случаю, особенно если имеются выраженные сосудистые осложнения СД.

Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не вызывает прогрессирования ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.

Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе значительно усложняют после родов уход за новорожденным и за самой матерью. Таким образом, возможность беременности у женщины с ПГСД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.

Предгравидарная подготовка

До наступления беременности во время обследования и лечения осложнений следует достичь компенсации СД (табл. 1). Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии - не менее 7–8 раз в сутки) при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид).

Критерии компенсации СД для беременных, а также планирующих беременность женщин
Женщины с СД 2 типа, получающие пероральные сахароснижающие препараты (глюкофаг, метформин, сиофор, новонорм), переводятся на инсулинотерапию рекомбинантными инсулинами человека до отмены контрацепции.

После обучения, обследования и достижения целевых показателей компенсации СД, стабилизации его поздних сосудистых осложнений и лечения сопутствующих заболеваний можно отменить контрацепцию. Для снижения риска пороков развития нервной системы плода всем женщинам назначаются фолиевая кислота 0,4 мг/сут и йодид калия (йодид 100, 200; йодомарин 100, 200; йодостин) 200 мкг/сут при отсутствии противопоказаний.

Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе «бесплодие».

Результаты предгравидарной подготовки

Для оценки эффективности программы предгравидарной подготовки все пациентки с СД 1 типа, наблюдаемые в центре «Сахарный диабет и беременность» при ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы за период 1998–2002 гг., были разделены на следующие группы.

• Группа А - 24 пациентки в возрасте от 21 года до 35 лет (25,7 ± 3,5), обратившиеся в Центр до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку.
• Группа Б - 246 пациенток в возрасте от 17 лет до 41 года (25,0 ± 4,9), обратившихся в Центр по поводу наступившей беременности.

Основным достоверным различием явился тот факт, что пациентки из группы А чаще проходили обучение в «школе диабета», в том числе и в «школе по планированию беременности при СД 1 типа». Вторым достоверным отличием между сравниваемыми группами была стабильная компенсация СД в группе А как до зачатия, так и на протяжении всей беременности.

Как видно из указанной таблицы, достоверных отличий по уровню HbA1c между триместрами беременности в группе А не отмечалось, что свидетельствует о стабильной компенсации СД в этой группе на протяжении всей беременности.

К моменту проведения статистического анализа в группе А беременности завершились у 24 (100%), а в группе Б у 237 (96,3%) пациенток. В группе А все беременности завершились рождением живых детей. Не было ни одного случая СА, неразвивающейся беременности и ВПР плода. В группе Б в 55 случаях (22,4% [χ2 = 5,43]) беременность была прервана: у 48 женщин по медицинским показаниям (в том числе в 7 случаях по поводу неразвивающейся беременности и в 5 - в связи с выявленными ВПР плода, несовместимыми с жизнью). У 7 женщин произошел СА на разных сроках беременности.

Прогрессирования поздних осложнений СД в группе А удалось избежать благодаря своевременной диагностике и лечению. Так, у 3 женщин по поводу пролиферативной ретинопатии проводилась ЛФК сетчатки непосредственно на этапе планирования беременности. Прогрессирование ДР во время беременности в группе Б наблюдалось у 24 (9,8%) женщин, что потребовало срочного проведения ЛФК. Прогрессирование ДР явилось причиной прерывания беременности в группе Б в 14,7% случаев (5 из 55).

Возникновение АГ (или ее прогрессирование) во время беременности отмечалось в обеих группах. Отсюда можно сделать вывод, что своевременная диагностика и лечение АГ, а также профилактика прогрессирования ДР в группе А при соблюдении протокола ведения беременных с СД позволили стабилизировать эти осложнения и пролонгировать беременность.

В группе А многоводие отмечалось в 20,8% случаев (5 из 24); таким образом, этот показатель оказался достоверно ниже, чем в группе Б, где многоводие встречалось у 55,7% беременных (102 из 184) [χ2 = 8,84].

Инфекции мочевыводящих путей в группе А были выявлены у 8% женщин (2 из 24), а в группе Б - у 15,4% (38 из 246) [χ2 = 3,56].

Перинатальные потери в группе Б распределись следующим образом: антенатальная гибель плода в 6 (3,3%) случаях, интранатальная гибель плода - в 4 (2,2%), а постнатальная гибель новорожденных в 7 (4,1%) случаях.

Все выявленные ВПР (врожденные пороки развития) встречались только в группе Б, причем 5 из них были несовместимы с жизнью. Сюда вошли 3 врожденных порока сердца, гипоспадия и гидронефроз правой почки плода (HbA1c в I триместре - 8,9%).

В связи с различными проявлениями диабетической фетопатии (незрелость, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства и т. д.), долечивание в специализированных детских стационарах потребовалось 12,5% новорожденных (3 из 24) в группе А и 43,7% детей (73 из 167) в группе Б [χ2 = 3,65].

Из представленных выше результатов исследования можно сделать следующие выводы.

При компенсации СД и стабилизации его поздних осложнений на этапе планирования беременности, на ее протяжении и во время родов значительно снижаются перинатальная смертность, частота возникновения ВПР, СА, неразвивающихся беременностей, многоводия, инфекции мочевыводящих путей. Также снижаются частота встречаемости макросомии и процент незрелости новорожденных, уменьшается потребность в лечении на последующем этапе у потомства матерей с СД.+

Для обеспечения стабильной компенсации диабета во время беременности женщина с ПГСД должна пройти предгравидарную подготовку и во время беременности наблюдаться по специальному протоколу, позволяющему своевременно выявлять и лечить различные осложнения СД и беременности.

Источник: https://www.lvrach.ru

Как планировать беременность при сахарном диабете?

С развитием в современном мире техники, да и вообще всего того, что окружает людей, увы, все еще невозможно бороться с некоторыми видами болезней. Одной из них является сахарный диабет. Сегодня этому заболеванию подвержены как дети, так и люди молодого, среднего и даже пожилого возраста.

Сахарный диабет у женщин может быть двух видов: предгестационный или гестационный.

• Предгестационный диабет – этот тот диабет, который был выявлен у женщины еще до беременности,
• а гестационный – тот, который был выявлен уже после зачатия плода.

По статистике, от 10 до 12 процентов женщин страдают предгестационным диабетом, а от 88 до 90 процентов гестационным.

Опасности развития беременности при предгестационном диабете

Диабет, выявленный до зачатия плода, несет большую опасность, как здоровью женщины, так и ее ребенка.

У беременных женщин очень сильно поднимается уровень глюкозы в крови в течение первых месяцев беременности. Именно из-за этого возможны выкидыши на ранней стадии беременности, а также многоводие на поздней стадии, из-за которого появляется риск преждевременных родов.

Также, если женщина страдает некомпенсированным диабетом, то возможен целый ряд осложнений, связанных с сосудами: нефропатия, ретинопатия, а также ишемическая болезнь сердца.

Внимание!

Все большими случаями осложнений у женщин больных сахарным диабетом, является появление позднего токсикоза, иначе называемого гестозом, кетоацидоза, а также гипогликемии.

Все эти осложнения, связанные с сахарным диабетом, можно избежать или же снизить их опасность, если:

• беременность распланирована женщиной,
• а также ею будет соблюдаться как режим питания, так и режима лечения.

Шанс заболевания сахарным диабетом будущего ребенка

До планирования беременности при сахарном диабете, необходимо также учесть и возможности отдаленных последствий, таких как передача заболевания ребенку. В действительности, шанс передачи заболевания ребенку можно подсчитать в том случае, если известно болен ли сахарным диабетом его отец.

В зависимости от типа заболевания сахарным диабетом матери считается:

• Если мать имеет первый тип сахарного диабета, а отец здоров, то шанс будущего ребенка заболеть до 20 лет равен лишь 1 проценту.
• В том случае, если мать болеет первым типом сахарного диабета, а отец также подвержен данному заболеванию, то шанс появления заболевания у ребенка равен 6 процентам.
• Риск заболевания сахарным диабетом повышается в том случае, если женщина подвержена сахарному диабету второго типа. В таком случае шанс ребенка заболеть колеблется от 15 до 30 процентов.
• В том же случае, если оба родители подвержены сахарному диабету второго типа, то шанс заболеть у будущего ребенка колеблется от 60 до 70 процентов.

Планирование беременности при сахарном диабете

Сахарный диабет вовсе не шутка, именно поэтому, если женщина подверженная этому заболеванию хочет забеременеть, то ей нужно подготовить не только себя, но и свой организм. Только рассмотрение вопроса: «планирование беременности с чего начать?» поможет женщине избежать осложнений, возникающих из-за сахарного диабета, которые отрицательно влияют как на ее здоровье, так и на здоровье ее будущего ребенка.

Для того чтобы точно спланировать беременность (здоровую беременность, в результате которой родится здоровый ребенок в последствие не подверженный сахарному диабету) необходимо пройти ряд медицинских обследований:

• В первую очередь следует прийти на прием к своему лечащему врачу для того, чтобы убедиться в том, что сахарный диабет контролируется. Если он находится под контролем, то врач отнесется положительно к прекращению приема противозачаточных таблеток.
• Также, требуется проверить уровень триглицеридов, а также холестерина.
• Выявить осложнение от сахарного диабета на почки также нужно будет обследовать.
• При планировании беременности также, не будет лишним консультирование у гинеколога.
• Здоровая беременность возможна в том случае, если обследование покажет отсутствие катаракты, ретинопатии и глаукомы.

Консультация у лечащего врача в процессе планирования беременности

Самым основным шагом, на который должна пойти женщина во время планирования беременности – это консультация у врача. Консультация окажет положительное воздействие на женщину, позволив ей подготовиться эмоционально, физически к будущей беременности.

В первую очередь врач обсудит с женщиной ее образ жизни. Безусловно, что употребление алкоголя, а также курение должны быть прекращены и вопрос: «Что можно при сахарном диабете?» является вполне логичным. Лишь в этом случае будущий ребенок, также как и беременность будут здоровыми. Курение в первую очередь увеличивает частоту сердечных сокращений, в результате чего возможно рождение ребенка со слишком низкой массой тела, проблемами с дыхательной системой, а самое ужасное – выкидыша.

Оценка веса будущей мамы, который до беременности обязательно должен быть как можно ближе к идеальному. Все дело в том, что повышенный вес до беременности будет причиной слишком высокого артериального давления.

Сахар в крови нужно постоянно контролировать. Все дело в том, что беременность сроком до 13 недель при повышенном уровне сахара в крови могут повысить шанс выкидыша, а также вызвать пороки развития плода.

Безусловно, еще до беременности следует начать прием витаминов с фолиевой кислотой.

Во время беременности следует тщательно планировать меню. Помочь спланировать меню должен лечащий врач, который подберет продукты так, чтобы не было понижения или повышения сахара в крови. Кроме этого, нужно в меню включить те продукты, которые являются источником большого количества калорий, необходимых для развития будущего малыша.

В течение всей беременности необходимо постоянно контролировать заболевание. Дело в том, что на время беременности инсулинозависимый сахарный диабет станет постоянным «спутником». Во время беременности организм нуждается в повышенной дозе инсулина, особенно с 6 по 9 месяцы беременности.

Источник: http://expectingbaby.ru

Сахарный диабет и беременность

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

1. сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);
2. сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);
3. сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.

ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.

Первые недели беременности. Течение сахарного диабета у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

Вторая половина беременности. Благодаря повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение инсулина.

К концу беременности, из-за снижения уровня контринсулярных гормонов, вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и дозы вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна, как высокая гипергикемия, состояние ацидоза, так и гипогликемическое состояние. В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, в дальнейшем к 4-5 дню нарастает.

Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.

Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей.

К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем.

Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличает замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Одним из главных условий ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, является компенсация сахарного диабета. Инсулинотерапия при беременности обязательна даже при самых легких формах сахарного диабета.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом

Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

• своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
• планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
• строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
• профилактика и лечение осложнений беременности;
• выбор срока и метода родоразрешения;
• проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
• дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

I-ая госпитализация – в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете

• Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
• Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.
• Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
• Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
• Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:

• строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды – не более 6,7 ммоль/л);
• тщательный метаболический контроль;
• соблюдение диеты – в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% – жиров, 15% – белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
• тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимы:

• Тщательная подготовка родовых путей.
• При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.
• Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.
• Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери.
• Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии.
• Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.
• В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил – оперативное родоразрешение – акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией.
• При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

• Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
• Тазовое предлежание плода.
• Наличие крупного плода.
• Прогрессирующая гипоксия плода.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения.

Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей – введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Источник: http://www.kid.ru

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил.

Установлено, что увеличение Нb А 1c выше нормы всего лишь на 1% сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода. Полагают, что уровень Нb А1с на 1% ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. Добиться этого подчас очень сложно, особенно при лабильном, плохо управляемом течении диабета, склонности к гипогликемическим состояниям. Отсюда вытекает необходимость определения оптимальных доз инсулина при контроле уровней глюкозы в крови 6-7 раз в день.

Внимание!

Все женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа, планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.Это связано с тем, что во время беременности утяжеляется течение диабета, что способствует раннему развитию его осложнений.

Опасность сахарного диабета для беременной заключается и в том, что при высоком уровне глюкозы в крови на ранних стадиях беременности могут быть самопроизвольные аборты, а на поздних стадиях нередко развивается многоводие, которое часто вызывает преждевременные роды. Новорожденные от матерей, страдающих диабетом, часто имеют большую массу тела (4,5 кг и более) и крупные размеры. Несмотря на крупные размеры, новорожденные по ряду показателей являются незрелыми.

К факторам риска для беременной женщины, страдающей недостаточно компенсированным сахарным диабетом, относят:

• прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца),
• учащение случаев осложнений диабета – гипогликемии и кетоацидоза,
• развитие осложнений самой беременности, прежде всего, гестоза (позднего токсикоза).

Для нормализации углеводного обмена рекомендуется интенсивная инсулинотерапия генно-инженерными человеческими инсулинами при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, поскольку глюкозоснижающие таблетированные препараты противопоказаны даже в самый ранний период беременности.

При хорошей компенсации сахарного диабета до и во время беременности частота указанных и других осложнений значительно снижается.

Плохо компенсированный сахарный диабет до зачатия и в период беременности является достоверным фактором риска повышенной внутриутробной гибели плода, дефектов развития – диабетической фетопатии (“фето” – плод, “патия” – нарушение), врожденных аномалий – пороков развития сердца, сосудов, скелета у новорожденных. Формирование органов у плода происходит уже на 6-8 неделе беременности, поэтому меры профилактики женщина, больная сахарным диабетом, должна принять еще до зачатия – в период планирования беременности.

При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана:

• диабет у обоих супругов;
• наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;
• сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;
• сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе,
• наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития;
• прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

• возраст пациентки старше 38 лет;
• уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 7%;
• на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

С целью предупреждения незапланированной беременности использовать контрацепцию.Гормональные контрацептивы дают положительные аспекты, т. к. у женщин, страдающих сахарным диабетом всегда имеется вторичная гипофункция яичников и, соответственно влияние эстрогенов в репродуктивном периоде улучшает течение сахарного диабета.

При отсутствии противопоказаний к эстрогенам (легкое, стабильное течение, адекватная компенсация) (при декомпенсации сахарного диабета КОК противопоказаны), женщинам, страдающим сахарным диабетом назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

Назначение контрацептивов необходимо согласовывать с лечащим эндокринологом пациентки, потому что при инсулинзависимом сахарном диабете может потребоваться корректировка дозы инсулина (больше доза инсулина).

Если есть противопоказания к эстрогенам (склонность к гипертензии, ожирению) – тогда назначать микродозы гестагенов – в непрерывном режиме мини-пили.

При плановой беременности за 3 месяца до предполагаемого зачатия необходимо отменить гормональные контрацептивы, т.к. они вызывают дисвитаминоз (снижение фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, РР (нужны для беременности), повышают витамин А (не нужен для беременности), который ведет к тератогенности.

Одновременно желательно назначать витаминные комплексы. Перейти на барьерные методы контрацепции, женщину санировать вместе с мужем (у него должна быть хорошая сперма для благополучного зачатия и нормальной функции трофобластического гормона), мужу давать также витаминные комплексы с цинком или препараты, улучшающие функцию сперматогенеза, санировать мужу очаги хронической инфекции, перевести женщину на инсулин и скоррегировать дозу, обучить как вести себя во время беременности в школе диабета.

• прогестагены (больным СД 1 типа)
• влагалищная диафрагма;
• ритмический метод.

Женщина, больная сахарным диабетом, должна планировать беременность в молодом возрасте, когда риск осложнений наиболее низок. При этом большое значение имеет соблюдение диеты, дополняемой физиологическими дозами поливитаминно-минеральных препаратов с включением фолиевой кислоты, железа и йода. Если женщина не употребляет йодированную поваренную соль, следует ежедневно принимать таблетки по 100 мкг (0,1 мг) йода.

Необходимо прекратить курение; при диабете 2-го типа с ожирением постараться похудеть за счет диеты и физических нагрузок; при артериальной гипертензии нормализовать, насколько это возможно, артериальное давление, но с исключением таких лекарств, как ингибиторы АПФ, а перед зачатием и большинства других гипотензивных препаратов.

Медицинские обследования при планировании беременности включают:

• Гинекологические обследования – ультразвуковое исследование малого таза, мазки на инфекции, передаваемые половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости – обследование и лечение полового партнера.
• Клинический и биохимический анализ крови, кровь на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы гепатита В и С.
• Исследование состояния почек и мочевых путей – общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия и др. Целесообразен посев мочи на наличие болезнетворных микробов и определение их чувствительности к антибиотикам. Инфекция мочевых путей может протекать бессимптомно у женщин с сахарным диабетом, но стать причиной выраженного воспаления (пиелонефрит, цистит и др.) при беременности.
• Консультация офтальмолога: осмотр глазного дна, при необходимости – лазерная фотокоагуляция сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности снижается при компенсации диабета и проведении фотокоагуляции до зачатия.
• Консультация кардиолога и кардиологическое обследование при длительности сахарного диабета более 10 лет, особенно на наличие ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.
• Консультация невролога и неврологическое обследование на наличие автономной нейропатии, которая может осложнять течение диабета во время беременности.