Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без по-вреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с по-вреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения :

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клет-чаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кро-вотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захва-том апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосу-дами (способ Гейденгайна);

4) металлические скобки (клипсы);

5) электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и уда-ление не связанных с надкостницей отломков кости и ино-родных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пла-стинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1) втирание восковой пасты в края кости;

2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая на-ружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряже-ния оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2) если через напряженную, слабо пульсирующую твер-дую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую обо-лочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возник-нуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружно-го листка твердой мозговой оболочки или аутотранс-плантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлека-ются через 7 дней;

4) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, опе-рируемому под местным обезболиванием, предлагают на-тужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кро-вотечения из мозговых сосудов применяют следующие ме-тоды:

1) электрокоагуляция;

2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриноге-на и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединя-ют швами, проводимыми через сухожильный шлем и над-костницу, тонким шелком или нитями из полимерного ма-

териала; края кожной раны соединяют шелковыми узло-выми швами.

Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-ская, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и оперативный прием.

Показания: абсцесс,гематома,опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-вых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-ных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута любых размеров и устранения опасности ущемления мягких тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-ральной гематомы.

Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его удаляют из раны на время основного этапа операции).

Меньшая травматичность операции за счёт осуществления поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-неврозом и надкостницей).

Универсальность применения данной техники.

ПХО ран головы

Топографическая анатомия

Граница, отделяющая область головы от области шеи, идет по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю ее ветвей, нижней полуокружности наружных слуховых проходов и заканчивается наружным затылочным бугром. Костную основу головы составляет череп. Голову делят на несколько областей (рис. : I - лобная, теменная и затылочная; II - височная; III - сосцевидная; IV - зачелюстная; V - лицевая). Наиболее сложно строение лицевой области (см. Лицо). В областях, соответствующих крыше черепа, кожа (в отличие от кожи лица) толстая и плотная и, кроме кожи лба, покрыта волосами. Под кожей лежит слаборазвитая жировая клетчатка, а под ней, в лобной и затылочной областях, тонкие пластинки мышц - лобной (m. frontalis) и затылочной (m. occipitalis). Их волокна переходят в плотный апоневроз, покрывающий свод черепа,- сухожильный шлем (galea aponeurotica). В височной области располагается мощная жевательная мышца - височная (m. temporalis). Кожа свода черепа, клетчатка и сухожильный шлем прочно связаны как бы в единый слой, очень рыхло соединенный с подлежащей надкостницей черепа. При ранениях этой области, если апоневроз не поврежден, рана почти не зияет. Заметное зияние раны указывает на ее проникновение до надкостницы. Рваные раны могут сопровождаться отслойкой большого лоскута мягких тканей или его полным отрывом. Подкожная клетчатка головы богата кровеносными сосудами, при ранах (особенно резаных) они упорно кровоточат, но под давящей повязкой кровотечение обычно быстро останавливается. Сосуды мягких тканей головы через мелкие отверстия в костях свода черепа сообщаются с сосудами мозговых оболочек. При нагноении кожной раны головы возникает опасность перехода инфекции на оболочки мозга (через сосудистые анастомозы).

Первая помощь при ранениях мягких тканей головы должна быть направлена на остановку кровотечения. Благодаря тому что под мягкими тканями находятся кости черепа, наилучшим способом временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки. Иногда кровотечение можно остановить пальцевым прижатием артерии (наружной височной - впереди ушной раковины, наружной челюстной - у нижнего края нижней челюсти, в 1-2 см от ее угла). При ранении головы наибольшая опасность заключается в том, что нередко одновременно происходит повреждение головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). Первая помощь при таком ранении - придать раненому горизонтальное положение, создать покой, приложить холод к голове и организовать немедленную транспортировку в стационар.

В большинстве случаев после тщательной предварительной обработки самой раны и прилежащих участков бывает достаточно наложить на рану швы, а при небольших ранах - давящую повязку. При сильном кровотечении следует перевязать кровоточащие сосуды. Зашивать можно лишь свежую, незагрязненную рану. При загрязнении раны попавшие в рану предметы удаляют пинцетом, смазывают края раны раствором йодной настойки, освежают края раны (производят первичную обработку раны), вливают в рану раствор пенициллина (50 000-100 000 ЕД в 0,5% растворе новокаина) или инфильтрируют раствором пенициллина края раны, после чего рану зашивают полностью или частично. В последнем случае вводят выпускник под кожу. По стихании воспалительного процесса на рану можно наложить вторичный шов. В некоторых случаях назначают впрыскивание раствора пенициллина внутримышечно. Если рана зашита полностью, а в последующие дни появятся признаки ее воспаления, следует снять швы и раскрыть рану. В целях профилактики всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку, а при тяжелых ранениях, особенно загрязненных землей, - противогангренозную сыворотку.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные открытые раны головы (S01.7), Открытая рана волосистой части головы (S01.0), Открытая рана головы неуточненной локализации (S01.9), Открытая рана других областей головы (S01.8)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Открытая рана области головы - это повреждение волосистой части головы, с повреждением целостности кожных покровов в виде наличия ран без повреждения апоневроза и отсутствие неврологической симптоматики .

Название протокола: Открытая рана области головы.

Код протокола:

Код (ы) по МКБ - 10 :
S01 Открытая рана головы;
S01.0 Открытая рана волосистой части головы;
S01.7 Множественные открытые раны головы;
S01.8 Открытая рана других частей головы;
S01.9 Открытая рана головы неуточненной локализации.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : нейрохирурги, травматологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, врачи общей практики, терапевты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация:
Механические раны;
По характеру повреждения:
· резаные;
· колотые;
· ушибленные;
· размозженные;
· рваные;
· рубленные;
· укушенные;
· огнестрельные.
По характеру раневого канала:
· слепые;
· сквозные;
· касательные.
По сложности:
· простые;
· сложные.
По отношению к частям тела:
· непроникающие;
· проникающие с повреждением внутренних органов;
· проникающие без повреждения внутренних органов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· рентгенография черепа в 2х проекциях (УД - В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне), при обращении в травматологический пункт :
· общий анализ крови.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза (УД - В):
· указание на факт получения травмы;
· наличие закрытых поверхностных повреждений мягких тканей головы .


общий осмотр и физикальное обследование
· оценка локализации, размеров и краёв раны;

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез (УД - В):
· указание на факт получения и механизм травмы;
· наличие раны мягких тканей головы ;
· отсутствие клинических данных за ЧМТ.

Физикальное обследование (УД - В):
· оценка локализации, и соотношения с нервами и сосудами.
· размеров и краёв раны;
· болезненность в области повреждения;
· ревизия раны с оценкой глубины раневого канала и направления раневого канала;
· определения наличия инородных тел [ 8 ] .

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - без изменений или признаки анемии легкой степени, незначительный лейкоцитоз.

Инструментальные исследования (УД - В):
· рентгенография черепа в 2 проекциях - отсутствие повреждений костей свода черепа.

Показания для консультации узких специалистов : нет;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (УД - В):

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Заживление раны, профилактика с вторичной инфекцией, снижение системных проявлений воспалительной реакции .

Тактика лечения:
Хирургическое лечение:
· первичная хирургическая обработка одномоментная и радикальная.
Консервативное лечение:
· профилактика раневой инфекции;
· профилактика столбняка по медицинским показаниям .

Немедикаментозное лечение:
Режим III - свободный;
Диета - стол №15.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
С целью обезболивания:

· кетопрофен, перорально по 100 мг, при болях, до 2-3раз в сутки, курс приема 3 дня;

Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200 мг;
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг;
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
О бработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%, наружно, однократно;

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции (УД - А):


или
Группа фторхинолонов:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне при обращении в травматологический пункт :
С целью обезболивания:
Группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м, при болях;
Средства для местной анестезии:
Группа местных анестетиков:
· прокаин 0,5%, однократно, инфильтративно, в дозе до 200мг
или
· лидокаина гидрохлорид 2%, однократно, инфильтративно, до 200мг;

Обработка ран антисептическими препаратами:

или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
С целью обезболивания:
группа нестероидных противоспалительных препаратов:
· кетопрофен, по 100 мг в/м при болях;
С целью профилактики раневой инфекции:
обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перекиси водорода3%, наружно, однократно;
или
· раствор повидон йод 1%, наружно, однократно.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
· наложение асептической повязки с целью остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: ПХО раны (УД -В).

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях на уровне приемного покоя в травматологическом пункте:
ПХО раны (УД -В).

Антибактериальные препараты при появлении воспалительной реакции:
Группа полусинтетических пенициллинов:
· амоксициллин с клавулановой кислотой, по 625 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней;
или
Группа фторхинолонов:
· ципрофлоксацин, по 500 мг 2 раза в день перорально, курс приёма 5 дней.
Иммунопрофилактика столбняка:
· вакцинация по показаниям АДС - м 0,5 мл, в/м, однократно.

Дальнейшее ведение: наблюдение и проведение лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация общего состояния;
· заживление раны.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации :

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для обращения в травматологический пункт: наличие видимых повреждений мягких тканей головы.

Профилактика

Профилактические мероприятия.
С целью профилактики раневой инфекции применяются антисептики местного действия:
Обработка ран антисептическими препаратами:
· раствор перикиси водорода 3%;
или
· раствор повидон йод 1%.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список литературы: 1. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47. 2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002; 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546. 4. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – СПб., 1995. – 44 с. 5. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41. 6. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001г. 7. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 8. «Руководство по ведению черепно-мозговой травмы ассоциации нейрохирургов Америки», 2010г. 9. Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М.- «Хроническая субдуральная гематома», 2008г. 10. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapure/- 2009. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42. 11. Приказ № 744 МЗ РК от 20 октября 2004 года об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм «Организация и профилактика прививок; 12. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, Broderick DF, Brown DC, Douglas AC, McConnell CT Jr, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Seidenwurm DJ, Smirniotopoulos JG, Waxman AD, Coley BD, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 14 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37919&search=an open head wound. 13. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Work Loss Data Institute. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013 Nov 18. Variousp.http://www.guideline.gov/content.aspx?id=47581&search=head+injury#Section420. 14. National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Oct. 142 p. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416&search=an open head wound.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1.Ибраев Ермек Омиртаевич - врач - нейрохирург отделения политравмы;
ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астана;
2.Эбель Сергей Васильевич - КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1» врач - нейрохирург, заведующий отделением нейрохирургии.
3.Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Пазылбеков Талгат Турарович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный центр нейрохирургии» врач - нейрохирург, медицинский директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) делятся на три группы: ранения тканей, непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей с повреждением апоневроза следует расценивать как открытые повреждения черепа, которые могут приводить к возникновению инфекционно-воспалительных внутричерепных процессов (менингиты, энцефалиты и др.). ОЧМР с переломом кости без повреждения ТМО относятся к непроникающим повреждениям. ОЧМР с переломами кости, повреждением ТМО относятся к проникающим повреждениям. При повреждениях ТМО всегда имеется опасность возникновения внутричерепных инфекционно-воспалительных осложнений.

По виду ранящего снаряда огнестрельные ранения делятся на пулевые и осколочные (металлические осколки, шарики, стреловидные элементы и др.) и ранения вторичными снарядами (осколки скального грунта, стекла, кирпича, цемента, древесины и др.).

Непроникающие ранения мягких тканей черепа приводят к тяжелым черепно-мозговым повреждениям в результате сотрясения или ушиба мозга и образованию внутричерепных кровоизлияний.

Проникающие ЧМР всегда вызывают тяжелые сопутствующие повреждения мозга как локальные на месте травмы, так и генерализованные. Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают значительные разрушения мозга в окружности раневого канала изза ударно-сотрясающего молекулярного разрушения мозга и окружающих тканей. Гидрофильность мозга способствует образованию больших зон его клеточного разрушения и сотрясения. Раневой канал всегда значительно превышает размеры пули.

Осколки вызывают разрушение кости и мозга имеющейся кинетической энергией и своей массой. На излете или при ударах о металлический шлем они приводят к сотрясению, ушибу мозга и менее значительным повреждениям мозга. Опасность осколочных ранений в их значительной инфицированное и множественности ран.

По виду раневого канала различают ранения: сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие.

Слепые ранения черепа характеризуются раневым каналом, который заканчивается слепо и, как правило, содержит инородное тело.

Слепые ранения подразделяются на простые (раневой канал и инородное тело располагаются в той же части мозга, к которой прилежит дефект черепа) (рис. 73, 1); радиарные (инородное тело достигает серповидного отростка и, потеряв «силу», останавливается у него) (рис. 73,2); сегментарные (инородное тело проходит 2 – 3 доли мозга и останавливается у внутренней поверхности кости, раневой канал при этом составляет сегмент по отношению к округлой форме черепа) (рис. 73,3); диаметральные (инородное тело проходит через мозговое вещество и останавливается у внутренней поверхности кости, противоположной входному отверстию и перелому кости) (рис. 73, 4).

В оценке ранения черепа важно учитывать локализацию, сторону, одиночность, множественность, сочетание с другими повреждениями и комбинации с другими травмирующими факторами.

По областям мозга ранения делятся так: лобная, теменная, височная, затылочная. Парабазальные ранения подразделяются на передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные, с повреждением придаточных пазух носа, ранениями глазного яблока), средние (височно-сосцевидные, с повреждением придаточных пазух носа) и задние (задняя черепная ямка, краниоспинальные). Парабазальные ранения часто бывают сочетанными.

Рис. 73.

1 – простое; 2 – радиарное; 3 – сегментарное; 4 – диаметральное

Ранения черепа могут быть одиногные и множественные, изолированные и согетанные.

Вид огнестрельного перелома черепа зачастую определяет характер ранения и выбор нейрохирургической тактики. Среди огнестрельных переломов различают:

– неполный – характеризуется повреждением одной пластинки черепа;

– линейный (трещина) – часто соединяет два дефекта;

– вдавленный – может быть импрессионный и депрессионный;

– раздробленный – характеризуется образованием мелких костных отломков, заполняющих дефект черепа или смещающихся внутрь черепа;

– дырчатый – характеризуется небольшим дефектом черепа, глубоким смещением костных отломков и инородных тел. Дырчатые переломы могут быть слепыми, сквозными и отвесными. В зависимости от расположения инородного тела дырчатый слепой перелом может быть простым, радиарным, сегментарным, диаметральным и оскольчатым (рис. 73). При сквозных ранениях черепа и мозга входное отверстие обычно небольшое, невдалеке от него по ходу раневого канала располагаются мелкие костные отломки. Выходное отверстие значительно больше по размеру и характеризуется большим повреждением кости и смещением костных отломков экстракраниально. Дырчатый отвесный перелом возникает в результате травмы кости и при рикошетирующем отскоке ранящего снаряда. При таком механизме ранения костные отломки устремляются интракраниально и повреждают на большую глубину мозговое вещество. На краниограммах выявляются небольших размеров дефект черепа и глубоко расположенные (по отвесу) костные отломки;

– оскольчатый – характеризуется обширным фрагментированием кости с образованием крупных костных отломков и отходящих от дефекта зияющих трещин.

Для пулевых ранений мирного времени характерна близость выстрела (суицидальная попытка, криминогенная ситуация, случайные выстрелы) с наличием копоти на входе пули. При этом раневой канал чаще в мозге узкий сквозной или слепой, с малой зоной повреждения кости.

При взрывах самодельного оружия характерно сочетание повреждений лица, шеи, челюстей, глаз, кистей. Дробовые ранения, как правило, множественные и слепые. В огнестрельной ране различают три зоны: зону первичного раневого канала, зону контузии (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения. Раневой канал заполнен обрывками мертвых тканей, сгустками крови, инородными телами. Стенки раневого канала образуют зону контузии (первичного некроза). К периферии от этой зоны располагаются ткани, подвергшиеся воздействию ударной волны, а не самого ранящего снаряда (зона молекулярного сотрясения). Образно говоря, огнестрельная рана представляет собой «кладбище нервных клеток, проводников и свертков крови». При неблагоприятных условиях ткани этой зоны могут частично некротизироваться (вторичный или последующий некроз).

Все огнестрельные раны с момента их нанесения содержат разнообразные микроорганизмы и могут считаться первично инфицированными. При неадекватном оказании медицинской помощи микробы могут попадать в рану и из окружающей среды (вторичное микробное загрязнение).

Бактериальное загрязнение раны необходимо отличать от раны инфицированной, когда микробы, внедрившиеся в нежизнеспособные ткани, оказывают патогенное воздействие на раневой процесс и организм в целом.

Острый период огнестрельного ранения зависит от тяжести ЧМТ и продолжается от 2 до 10 нед. Все пострадавшие с огнестрельными ранениями рассматриваются как наиболее тяжелые, ургентные, требующие специализированной помощи. Поэтому таких пострадавших необходимо как можно скорее доставить в специализированный стационар, где имеются необходимые условия для оказания помощи в полном объеме. При отсутствии возможности транспортировки и противопоказаниях к ней оперативное вмешательство на этапе квалифицированной помощи проводится только при нарастающем кровотечении и сдавлении мозга.

Неотложная помощь больным с огнестрельными ранениями состоит в нормализации дыхания и гемодинамики, профилактике и купировании нарастающего отека-набухания мозга, инфекционновоспалительных осложнений.

Общие принципы интенсивной терапии при огнестрельных герепно-мозговых ранениях.

1. Обеспечение адекватного газообмена (дыхания). При необходимости интубация и ИВЛ.

2. Поддержание оптимального системного и церебрально-перфузионного давления, ОЦК, ЦВД.

3. С целью повышения резистентности мозга к возможным расстройствам газообмена и кровообращения внутривенно болюсно вводится 5 мг веропамила с последующей медленной его инфузией по 2 мг/ч. Кроме того, с инфузионными средами вводится сернокислая магнезия 10 мг/кг, лидокаин 4 – 5 мг/кг, тиопентал натрия, ГОМК, препараты диазепинового ряда (реланиум, сибазон, седуксен и др.), антиоксиданты (Vit Е – 5млв/м2 – 3 раза в сутки).

4. Поддержание водно-электролитного баланса, не допуская гипоосмолярности (300 мосм/л), так как она ведет к отеку мозга, и гиперосмолярности (320 мосм/л), так как она ведет к дегидрации, гиповолемии, гемоконцентрации, снижению перфузии в первую очередь поврежденных структур. Гематокрит поддерживать на уровне 30-35 %.

5. При повышенном внутричерепном давлении (ВЧП) – возвышенное положение головного конца на 30°, умеренная гипервентиляция, маннит 20 % – 0,5 – 1,0 г/кг массы тела за 10 мин. Для усиления действия осмодиуретика дополнительно вводится фуросемид 0,5-1,0 мг/кг.

6. Кортикостероиды: метипед – 20 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг, затем в/м каждые 6 ч по 0,2 мг/кг.

7. Стабильное кислотно-основное состояние.

8. Улучшение обмена веществ (ноотропы, эсенциале).

9. Ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).

11. При судорогах – тиопентал натрия, дифенин, седуксен и др.

12. При гипертермии – литические смеси и физические методы охлаждения.

13. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, антибиотики, ПХО раны.

14. Обеспечение питания примерно 30 ккал/кг массы тела в сутки.

15. Контроль сопутствующих повреждений, осложнений.

Техника и сроки хирургической обработки огнестрельных ран черепа и мозга

При огнестрельной ране нет объективных критериев прогнозирования возможного перехода микробного загрязнения в раневую инфекцию, поэтому все огнестрельные раны следует рассматривать как инфицированные и подвергать их хирургической обработке. Таким образом, хирургическая обработка огнестрельных ран является основным лечебным мероприятием.

Хирургическая обработка раны способствует профилактике раневой инфекции, успешному заживлению раны и получению более благоприятных результатов. Качество хирургической обработки зависит от уровня квалификации специалиста, четкого знания топографической анатомии поврежденной области, хороших практических навыков и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

Основные виды хирургической обработки раны:

первичная – первое по счету у раненого оперативное вмешательство, проведенное по поводу повреждения тканей. Основной его задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции;

вторичная – вмешательство, предпринимаемое по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных различными осложнениями;

повторная – операция вторая по счету, проводимая еще до развития раневых осложнений при неполноценности первичной обработки.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы тем эффективнее, чем раньше она проводится. Она способствует ускорению заживления раны и улучшению результатов лечения. Чем раньше и радикальнее произведена хирургическая обработка, тем лучше результаты. Появление признаков нагноения раны не препятствует оперативному вмешательству, которое предупреждает более тяжелые инфекционные осложнения. Промедление с хирургической обработкой раны даже под защитой антибиотиков может приводить к развитию инфекционных осложнений.

В зависимости от сроков проведения ПХО является:

ранней – вмешательство, проведенное в первые сутки после ранения, когда в большинстве случаев удается предупредить развитие инфекции;

отсроченной – от первых до вторых суток (24 – 48 ч);

поздней – после 48 ч.

Отсроченная и поздняя первичная хирургическая обработка ран требует раннего применения антибиотиков, уменьшающих опасность возникновения инфекционных осложнений.

Первичная и вторичная хирургические обработки раны проводятся одинаково. Исключение иногда составляют поздняя первичная и вторичная хирургические обработки, которые могут сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны при уже развившихся инфекционных осложнениях преимущественно путем вскрытия гнойных затеков, наложения контрапертур и хорошего дренирования. Иссечение мертвых тканей в эти сроки удается произвести более полно, так как уже к этому сроку отчетливо намечается отграничение их от живых тканей (демаркация).

До хирургической обработки необходимо уточнить характер ранения, определить направление раневого канала при сквозных ранениях, изучить рентгеновские снимки, выполнить эхоэнцефалоскопию и наметить предварительно план операции с учетом общего состояния больного и имеющейся неврологической симптоматики.

Первичную хирургическую обработку следует проводить при строгом соблюдении асептики, антисептики и при адекватном обезболивании.

При выборе метода обезболивания необходим индивидуальный подход, основанный на учете состояния пострадавшего и характера ранения. Часто операции предшествуют и сопутствуют противошоковая, инфузионно-трансфузионная и противоотечная терапии.

Основными элементами хирургигеской обработки огнестрельной раны являются:

а) рассечение;

б) бережное иссечение нежизнеспособных тканей;

в) по возможности восстановление анатомических взаимоотношений в ране;

г) адекватное ее дренирование.

Поиск и удаление инородных тел, расположенных вдалеке от раневого канала, не должны быть опаснее для раненого, чем само ранение, особенно это касается металлических предметов в полости черепа.

Необходимо учитывать, что даже радикально и в ранние сроки выполненная ПХО огнестрельной раны не гарантирует отсутствия появления новых очагов некроза и развития инфекционных осложнений. Поэтому ПХО ран дополняется различными химическими и физическими методами ее очищения.

Как уже говорилось, наилучшие результаты дает ранняя обработка раны. Это позволяет добиться гладкого заживления раны, свести к минимуму инфекционные осложнения, применить первичную пластику ТМО и дефекта черепа. Чем раньше раненный в череп доставлен в специализированное отделение, чем раньше он оперирован, тем больше возможностей для неосложненного течения ранения.

Подготовку операционного поля начинают с бритья головы. Обязательно нужно брить всю голову, чтобы не пропустить множественных мелких ран, часть из которых может оказаться проникающими. Обработка кожных покровов проводится по общепринятым правилам с соблюдением всех правил асептики и антисептики. На подготовленной области производится разметка планируемых хирургических разрезов.

После этого операционное поле изолируют стерильным бельем.

Помимо стандартного набора нейрохирургических инструментов необходимо иметь штифт-магнит для извлечения металлических осколков.

Большинство непроникающих ран черепа можно обрабатывать под местной анестезией с потенцированием. С этой целью перед операцией раненому вводят по 1 – 2 мл 2% раствора промедола, димедрола, анальгина. У больных с проникающими ранениями обработка проводится под общим обезболиванием. Местное обезболивание производят 0,5 – 1 % раствором новокаина с добавлением неэпилептогенного антибиотика.

Выбор вида разреза должен учитывать расположение, направление хода сосудов и нервов, а также косметические соображения. Обычно проводят окаймляющий или дугообразный разрез. Сквозные раны, имеющие короткий кожный мостик, иссекают единым разрезом.

Подковообразные разрезы применять нецелесообразно во избежание инфицированности огнестрельных ран.

В проекции перелома мягкие ткани иссекаются сразу на всю глубину до кости одним блоком. Надкостницу отслаивают к периферии для более удобного раскусывания кости. Неполные переломы черепа в виде поверхностных царапин, выбоин или узур обрабатываются острыми ложками, выравниванием дефекта кости и приданием ему ладьевидной формы. В ранние сроки травмы рану можно зашивать наглухо.

Трепанация черепа не показана при наличии изолированных трещин свода без зияния и видимого загрязнения (волосы, грязь, частицы головного убора), при отсутствии признаков внутричерепной гематомы.

Хирургическая обработка вдавленных переломов без значительного смещения отломков производится по правилам, изложенным в главе VII. При обработке раздробленных переломов вначале с помощью острой ложечки удаляются мелкие костные отломки наружной пластинки, затем пинцетом осторожно извлекаются отломки внутренней пластинки черепа. Дырчатые переломы осторожно очищаются от свободных костных отломков и инородных тел. В дальнейшем дефект кости последовательно расширяется кусачками до появления неизмененой твердой мозговой оболочки.

Производя трепанацию ъерепа, необходимо обрабатывать трещины, отходящие от дефекта, особенно если они зияют. Для этого производят полуовальное иссечение краев в начале отходящей трещины на расстоянии 0,5 – 1 см по ходу последней.

Сквозные ранения обрабатываются начиная с входного отверстия. При дырчатых сквозных переломах сегментарного типа, когда имеется небольшой костный мостик между входным и выходным отверстиями (при короткой хорде раневого канала), во избежание остеомиелита этот мостик следует удалить. Если же расстояние между входным и выходным отверстиями большое, то костный мостик целесообразно сохранить и закрыть мягкими покровами. Мелкие дырчатые дефекты кости при множественных ранениях и расположении близко друг от друга соединяют в общий трепанационный дефект.

Оскольчатые переломы с разрушением обширных участков кости и образованием множественных трещин и крупных костных фрагментов создают большие трудности для трепанации черепа. Крупные отломки кости, уходящие глубоко под мягкие ткани и не потерявшие связи с надкостницей, удалять не следует. В подобных случаях проводится сведение краев костных отломков, обращенных в сторону раны. Подвижные отломки кости во избежание отрыва их от надкостницы фиксируются костными щипцами. И затем освежаются их края.

Ответственным является решение о необходимости рассечения неповрежденной ТМО. Показания к ее рассечению изложены в разделе общих принципов трепанации черепа.

При проникающем ранении первичная обработка глубоких отделов раны более сложна. Вначале из дефекта ТМО осторожно удаляют заполняющие его костные отломки («костная пробка»). Этим устраняется препятствие для оттока из раневого канала. Затем наконечник аспиратора или хлорвиниловую трубку вводят в раневой канал и, постепенно погружая его, отсасывают содержимое раневого канала: разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки крови, костные отломки, волосы, кусочки головного убора и другие инородные тела. При этом глубину внедрения аспиратора или трубки соотносят с данными краниографии о глубине залегания костных отломков и их локализации. Аспирация содержимого раневого канала осуществляется лучше при постоянном промывании раны. Это позволяет вместе с жидкостью эффективнее удалять мелкие частицы кости, сгустки крови и др. Манипуляции в раневом канале должны быть осторожными и деликатными, чтобы не повредить мозговое вещество и не вызвать кровотечение из тромбированных сосудов.

При отсутствии признаков вспучивания мозга можно применить прием, искусственно повышающий внутричерепное давление. Временное сдавливание яремных вен пострадавшего способствует перемещению содержимого раневого канала в более поверхностные отделы раны. При этом мозговой детрит, сгустки крови и костные отломки выдавливаются из раневого канала, после чего их удаляют. В дальнейшем рану осторожно промывают из резиновой груши изотоническим раствором хлорида натрия, при этом удаляются остатки содержимого раневого канала. Появление пульсации мозгового вещества после указанных мероприятий свидетельствует о полноценности обработки раневого канала.

Как поступать в тех слугаях, когда при указанных выше приемах металлигеские осколки и глубоко расположенные костные отломки не перемещаются самостоятельно на поверхность раны? Нужно осторожно расширить раневой канал мозговыми шпателями и осветить его, чтобы удалить осколок под контролем зрения пинцетом или с помощью аспиратора. Возможно также и применение специального магнита.

Можно ли проводить пальцевую ревизию мозговой раны в поисках инородных тел? Лишь в исключительных случаях инородное тело нащупывают кончиком мизинца. С этой целью кончик мизинца осторожно вводят в раневой канал. Определив локализацию инородного тела в мозге, по мизинцу вводят пинцет с длинными браншами или изогнутый под углом носовой пинцет, которым захватывают пулю или осколок. Затем убирают палец и вслед за ним очень осторожно извлекают инструмент с инородным телом. Такую процедуру иногда приходится повторять несколько раз. Только после удаления всех костных и доступных металлических инородных тел рана мозга считается радикально обработанной.

При проникающих ранениях необходимо выполнять радикальную ПХО – удаление всех нежизнеспособных тканей: детрита, сгустков крови, доступных инородных тел, очагов размозжения. Последующую пластику дефектов ТМО можно выполнять искусственной или консервированной твердой мозговой оболочкой. Целесообразно использовать постоянную промывную систему для обработки раневого канала. Промывная жидкость вымывает некротические ткани, сгустки крови, мозговой детрит, продукты распада мозга, не нанося дополнительной травмы мозгу. Приточный дренаж, по которому проводится инфузия растворов с антибиотиками, ежедневно подтягивается на 1 – 2 мм до полного его извлечения из раневого канала, и после этого система полностью удаляется.

Гемостаз осуществляется по общепринятым правилам, изложенным в главе VI.

Как завершить операцию? Можно ли зашивать рану наглухо? В практике мирного времени общепризнано глухое закрытие мягких тканей. Широкое распространение получает первичная пластика дефекта искусственной ТМО аллопластическими пленками (полиэтиленовой и др.) или лиофилизированной оболочкой. При отсутствии противопоказаний дефект кости может быть закрыт быстротвердеющими пластмассами (протакрил, бутакрил, норакрил и др.). Однако первичную пластику целесообразно выполнять в специализированных отделениях, при ранних операциях и длительном наблюдении за ранеными в послеоперационном периоде. Глухой шов на черепномозговую рану накладывается в тех случаях, когда нейрохирург обрабатывает раненного в череп и мозг в ранние сроки, когда операцию удается произвести бережно и радикально. Глухой шов накладывают на покровы в один ряд. Между швами оставляют выпускник на 1 – 2 дня. Обязательно применение антибиотиков с профилактической целью, а также систематическое наблюдение оперировавшего специалиста.

Таким образом, ПХО огнестрельной раны черепа и головного мозга сводится к решению 4 основных вопросов: показаний, сроков, техники и места первичной трепанации.

ПХО не проводится раненым с нарушением витальных функций и при налигии обширных ранений, несовместимых с жизнью. При шоке в до– и послеоперационном периоде осуществляется противошоковая терапия. Раненых с угнетением сознания до комы следует оперировать только в том случае, когда тяжесть их состояния обусловлена нарастающей компрессией или расширением зоны ушиба головного мозга.

Мы согласны с мнением многих авторов, что черепно-мозговые раны должен обрабатывать только нейрохирург. Для этого в случаях нетранспортабельности пострадавшего на этап квалифицированной помощи в обязательном порядке должен вызываться нейрохирург из областного центра медицины катастроф. Это позволяет значительно снизить число ошибок, допускаемых общими хирургами и травматологами, и тем самым улучшить исходы.

При хирургической обработке непроникающих огнестрельных ранений можно ограничиться только удалением костных отломков, при необходимости – резекцией кости, удалением костных фрагментов, сместившихся в эпидуральное пространство, удалением эпидуральных гематом с последующей установкой промывной системы и наложением глухого шва. О показаниях к рассечению ТМО и ревизии субдурального пространства уже говорилось в предыдущих главах.

Основные правила хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

1. При отсутствии противопоказаний обработку огнестрельной раны следует провести в первые 24 ч после ранения.

2. При необходимости транспортировки использовать современные, полноценно оборудованные транспортные средства: вертолеты, самолеты, реанимобили.

3. Раннее проведение комплекса интенсивной терапии на этапе «скорой помощи» с целью стабилизации жизненно важных функций и подготовки к операции: анальгетики, интубация, кардиотоники и т. д.

4. Профилактика инфекционных осложнений путем раннего введения антибиотиков на догоспитальном этапе.

5. Применение полного комплекса диагностики и стабилизации витальных функций в дооперационном периоде.

6. Обработка ранений должна выполняться только нейрохирургом и желательно в специализированных учреждениях.

7. Общее обезболивание.

8. ПХО должна быть по возможности радикальной.

9. Глухой шов на рану можно накладывать только после радикально выполненной хирургической обработки в первые 24 ч в специализированном стационаре.

10. Использование приливно-отливных систем.

Тактика ведения раненых в послеоперационном периоде

Пострадавшие с огнестрельными ранениями требуют тщательного постоянного ухода и квалифицированного лечения.

Больной должен быть уложен с приподнятым головным концом кровати с таким расчетом, чтобы место травмы черепа, где проводилась операция, не оказалось придавленным к подушке. Возвышенное положение головы на 15 – 30° снижает внутричерепное давление за счет улучшения венозного оттока.

Пища должна быть высококалорийной и хорошо усваиваемой.

Во избежание рвоты рекомендуется кормить раненых 5 – 6 раз в день малыми порциями. При нарушении глотания питание осуществляется через зонд. У раненных в череп и головной мозг часто нарушены функции мочеиспускания и дефекации, что требует необходимых лечебных и гигиенических мер.

Больные после обработки раны головы и мозга бывают сонливы, заторможены, не просят пить и есть, могут длительное время находиться без движения. Внимательный уход за ними, заботливое кормление, наблюдение за чистотой постели являются необходимым условием при лечении нейрохирургических раненых, способствуют профилактике пролежней.

Принципы патогенетической терапии у таких больных после операции изложены в главе IX.

Особое внимание должно быть уделено ведению послеоперационной раны. Рана осматривается на следующий день после операции, удаляется скопившаяся кровь, подтягиваются дренажные трубки. Инфицированная рана осматривается каждый день. Часто огнестрельные раны заживают вторичным натяжением: они зияют вследствие значительного дефекта тканей и наличия некрозов с образованием грануляций, что может сопровождаться выделением гноя. При снижении сопротивляемости организма микробное загрязнение приводит к развитию инфекционных осложнений.

После обработки повреждения только мягких тканей черепа швы рекомендуется снимать на 7 – 8-й день. Если ранение носит проникающий характер, при тенденции к образованию протрузии мозга или послеоперационной ликвореи швы снимаются на 9 – 10-й день. При «открытом ведении» раны частота осмотра ее зависит от выраженности инфекционных процессов. Так, при наложении мазевой повязки-тампона (типа повязки Микулича) и гладком течении перевязку и осмотр раны производят не чаще чем один раз в неделю. При инфицированной ране со зловонным запахом и гнойным отделяемым следует применять рыхлые повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Такие повязки приходится менять ежедневно, а то и 3 – 4 раза в день. Желательно использовать сорбенты, гигроскопическую марлю. Кварцевое облучение раны, рекомендуемое через 7 – 10 дней после ранения, способствует быстрейшему отторжению некротических участков и появлению грануляций. При наличии ликвореи показано наложение повязки без смены ее в течение 10 – 12 дней. Проводятся люмбальные пункции или наложение люмбального дренажа.

Особого внимания требует ведение раненых со вторигным пролапсом мозга, развивающимся под влиянием травматиъеского отека мозга или в результате инфекционных осложнений. При перевязках протрузия мозга осторожно промывается 3 % раствором перекиси водорода или слабым антисептическим раствором.

Недопустимо отсекать протрузию во избежание генерализации энцефалитигеского процесса в глубину мозга или перфорации желудогка мозга с развитием порэнцефалии. В зависимости от состояния протрузии мозга выбирают и вид повязки. При «доброкачественном пролапсе» (по терминологии Н. Н. Бурденко), когда выбухающее вещество мозга не имеет видимых повреждений или покрыто грануляциями, рекомендуется применение эмульсий и мазей, содержащих антибиотики или антисептики.

При «злокачественном пролапсе» мозга, имеющем вид распадающегося и некротизирующегося мозгового вещества, показаны влажно-высыхающие повязки, смоченные гипертоническим раствором хлорида натрия. Если «доброкачественные» протрузии рекомендуется перевязывать один раз в 5 – 6 дней, то распадающиеся (гнойнонекротические, геморрагические) нуждаются в ежедневных перевязках.

Применение ультрафиолетового облучения способствует отторжению гнойно-некротических масс и появлению грануляций. После наложения повязки протрузию мозга необходимо защитить ватно-марлевым «бубликом», укрепленным поверх повязки. Это особенно важно при беспокойном поведении раненных в голову.

При лечении раненных в голову очень важным является вопрос преемственности. Каким должен быть минимальный срок пребывания раненого в стационаре, где проводилась операция? Перевод такого больного на следующий этап медицинской помощи может быть осуществлен только после образования спаек в области оболочек в черепно-мозговой ране и развития защитного биологического вала в мозговом веществе. Это значительно снижает или исключает опасность генерализации раневой инфекции при эвакуации раненого.

При непроникающих ранениях черепа транспортировка в большинстве случаев возможна через 1,5 – 2 нед. Срок обязательной госпитализации при проникающих черепно-мозговых ранениях составляет 3 нед., если послеоперационное течение гладкое. При развитии протрузии мозга, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, пневмонии и других осложнениях срок госпитализации должен быть увеличен.

Наиболее характерными ошибками хирургигеской помощи раненным в голову являются:

1. Проведение нерадикальной хирургической обработки огнестрельной раны с оставлением нежизнеспособных тканей, крупинок инородных тел, костных фрагментов, гематом и некачественный гемостаз.

2. Обработка проникающих черепно-мозговых ранений не в специализированных учреждениях хирургами общего профиля.

3. Иссечение поврежденной кожи в виде «пятаков» при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками.

4. Необоснованное расширение показаний к неотложным хирургическим вмешательствам на этапе квалифицированной медицинской помощи раненным в голову, проведение оперативного вмешательства раненым в состоянии шока при нарушениях витальных функций без соответствующей противошоковой инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии.

Все это ведет к увеличению числа неблагоприятных исходов при лечении раненных в голову.

Соблюдение основных правил хирургии и патогенетического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями в голову, изложенных в данной главе, позволит улучшить качество медицинской помощи и повысить процент выживаемости.

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2. боковаягруппа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3. задняягруппа - a. occipitalis из a. carotica externa.

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомо-зируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения :

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);

4) металлические скобки (клипсы);

5) электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1) втирание восковой пасты в края кости;

2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2) если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

3) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего

4) вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

1) электрокоагуляция;

2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Хирургическая анатомия височной области. Анатомическое обоснование оперативных доступов для вскрытия флегмон различной локализации.