1.Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: "Кафедра-М", 1998. - 271 с.

2.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник: Перевод с немецкого. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

3.Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психологический журнал. - 1997. - № 2. - С.149-160.

4.Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

5.Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

6.Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.

7.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.

1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по А.Р.Лурия).

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В.Николаевой).

5. Типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) (по А.Е.Личко).

6. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание: аггравация, симуляция, диссимуляция, анозогнозия.
1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по Р.А. Лурия). В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне – в ситуации болезни.

Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни.

При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение у болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны, и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, - с другой. На психологию больного оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения.

Изменения личности, которые происходят у больного, можно оценить по следующим критериям:

Изменение содержания ведущего мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии;

Упрощение деятельности, обеднение ее структуры;

Сужение круга отношений человека с окружающим миром;

Нарушение критичности, снижение самоконтроля.

Клинические проявления бывают самыми разнообразными: депрессия или эйфория; апатия, ослабление эмоционального отклика, ослабление критики, нарушение активности (аспонтанность), эгоцентризм. Может преобладать мотив переживания страданий.

Среди психических расстройств у пациентов с соматическим заболеванием наиболее распространены депрессивные состояния.

В клинике наблюдаются признаки гипотимии (тоска, тревога, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение), пациент негативно оценивает свое прошлое, настоящее и перспективы на будущее, его преследуют ипохондрические и суицидальные мысли. В анамнезе – депрессивные и гипоманиакальные состояния. Наследственность отягощена – депрессии и суициды у ближайших родственников.

Болезнь не всегда способствует деградации личности. Если человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может помочь его развитию.

Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944) и которое соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах».

Это явление описывается в большинстве исследований, посвященных личности в условиях болезни, и обозначается различными терминами: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п. (Л.Л. Рохлин, 1950; М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966; В.В. Николаева, 1976; Л.И. Вассерман, 1990; и др.).

ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинскому персоналу необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

2. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

Б. В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

В. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

3. Влияние на внутреннюю картину болезни социального окружения больного, условий диагностики и лечения. Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование внутренней картины болезни. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения . Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека.

Актуальны переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций – мастэктомии (удаление молочной железы), оварио- и гистерэктомии (хирургическое удаление яичников и матки). Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативные отношения к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования внутренней картины болезни и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях – негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

К медицинским факторам (условия диагностики и лечения) , способным оказывать влияние на внутреннюю картину болезни, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование внутренней картины болезни. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент – сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении – психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствие для эффективной лечебной помощи.

Влияние на внутреннюю картину болезни может оказать и медицинский персонал. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медицинского работника, стиль его общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, лаборантов т.д.) на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонность подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий, неосторожные высказывания о результатах исследований, анализов и т.д.

Немаловажное значение имеет обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения. Больные и их родственники оценивают деятельность больница или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным – наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, что может приводить к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой). Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения .

1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу.

2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования – тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …».

3. Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента ). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет …»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.

4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации . На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания (многократная система упражнений, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой, занятия в группе лечебной гимнастики или психологической разгрузки). Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.

5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции) . Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

5. Типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) (по А.Е. Личко). На формирование внутренней картины болезни (ВКБ) влияют многие факторы:

Индивидуальные типологические преморбидные качества личности, психологический профиль больного, который является результатом не только патофизиологической стигматизации, но и жизненной установки, тесно связанной с интеллектом.

Особенности заболевания,

Социально-психологические факторы: жизненная ситуация больного, влияние микрогруппы (других больных, медицинского персонала, семьи), в обществе в целом представлениями о данном заболевании, социальные и социально-психологические последствия болезни.

В результате взаимодействия этих факторов формируется один из типов отношения к болезни.

Тип отношения к болезни – это переживания, высказывания, действия, а также общий рисунок поведения больного, связанный с заболеванием.

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.

Как вариант типологии реагирования на заболевание рассмотрим классификацию, которая разработана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1. 
   природы самого заболевания;
2. 
   типа личности, в котором важнейшую составляющую часть определяет вид акцентуации характера;
3. 
   отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Классификация типов отношения к болезни.

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) – это оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близким тяготы ухода за собой.

В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточения внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический) – это «уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеническое отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) – это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встречается отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании болезни.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) – это непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врача. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих пациентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический – это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) – это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический – это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновала, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный – это чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относится к нему, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близких и неблагожелательного с их стороны связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) – это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близких и полностью завладеть их вниманием; требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружающих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Характерны постоянное желание показать другим свою исключительность в проявлениях болезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный – пациент уверен, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) – доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности и склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким.

Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим и в то же время стремятся преодолеть заболевание, характеризуются неприятием роли больного, сохранением ценности структуры и активного социального функционирования. Для пациентов с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно: снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся в поведенческих нарушениях рекомендуемого врачом режима жизни, «уходе» в работу, отрицания подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включать их в один блок с гармоничным типом.

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический), для которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью, т.е. варианты отношения к болезни, характеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной степени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих своем недуге и т.д.

Таким образом, во второй третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

К важным детерминантам ВКБ относятся возраст больного и его личностные особенности.

В статье Е.В.Гуровой говорится, что наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте .

Е.В.Свистунова указывала, что при оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

В раннем детском возрасте, начиная с 6 мес., нет полной психологической внутренней картины переживания болезни, она редуцирована, здесь преобладают чувственный и эмоциональный компоненты. Дети не подозревают об опасности заболевания, у них складывается только внешняя картинка переживания, болезнь воспринимается как ограничение активности: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения. При хронических заболеваниях у детей ВКБ становится одним из механизмов формирования личности .

В работе В.С.Мухиной говорится, что в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте ВКБ остается частично редуцированной и воспринимается как мешающий, ненужный факт - ограничение активности и общения. В этот период на формирование ВКБ большое влияние, помимо родителей, начинает оказывать врач.

В подростковом возрасте уже начинает формироваться полная внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья. В этом возрасте тело приобретает собственный язык, который очень значим для подростка. Болезнь может восприниматься как остановка жизни, хотя внешне больными себя подростки могут не признавать .

Е.В.Свистунова выделяет основные составляющие внутренней картины болезни у детей:

• 1. Уровень интеллектуального функционирования. У маленьких и умственно отсталых детей этот уровень не достаточно развит, что может приводить к анозогнозии или к гипернозогнозии. Этот компонент определяет, насколько ребенок способен правильно интерпретировать возникающие у него болевые симптомы.
• 2. Знание о здоровье. Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникают к 7 годам. Для детей 4-9 лет здоровье - это просто отсутствие болезни, а для старших детей - это «чувствовать себя превосходно».
• 3. Знание о внутренних органах. Оно играет большое значение в формировании внутренней картины болезни. Дети младшего возраста судят о важности органов по времени, которое требуется для ухода за ними. В старшем же возрасте значимость органа определяется по его участию в жизнедеятельности организма .

В.С.Мухина описала составляющие ВКБ у детей такие, как:

• 4. Знание о болезни. Дети до 12 лет в основном не понимают разнообразия причин заболеваний, они считают болезнь наказанием непослушание и плохое поведение.
• 5. Знание о смерти. Для формирования адекватной внутренней картины болезни требуется понимать, что смерть - окончательное завершение жизни. Дошкольники не имеют представления о смерти как о прекращении жизни. Для них смерть подобна сну, нередко они считают её обратимой. В школьном возрасте ребёнок начинает осознавать, что смерть может наступить в любой момент. Но сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием, они не полностью осознают возможность смерти. Подростки принимают мысль о собственной смерти, и это приводит к повешенной тревожности. Для её снижения, дети подросткового возраста игнорируют смерть, провоцирую опасные ситуации.
• 6. Опыт жизни и перенесенных заболеваний. Болезни раннего детского возраста не играют важную роль в переживании текущего заболевания. Тогда как недавние болезни, воспринятые ребёнком как угроза, оказывают на него значительное влияние. Тяжелые заболевания родственников, которые наблюдает ребёнок, также играют отрицательную роль в формировании внутренней картины.
• 7. Особенности эмоционального реагирования. Сформированные до, а также развивающиеся в процессе болезни черты личности влияют на преобладание определённых эмоций, мотиваций, интересов, которые в свою очередь определяют внутреннюю картину болезни .

В литературе Е.Ю.Петровой указаны такие составляющие ВКБ, как:

• 8. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности госпитализации, природы заболевания, посещения родителей и их реакций.
• 9. Отношение родителей к болезни. Отношение родителей к болезни является основой для отношения к своему заболеванию у ребёнка. Родители в связи с заболеванием могут испытывать различные чувства: вину за его развитие, отчаяние из-за отрицательной динамики и плохого прогноза.
• 10. Влияние медицинского персонала. Незнание персоналом закономерностей детских представлений о болезни может сформировать неадекватную внутреннюю картину болезни. Доброжелательное отношение врача, понятные объяснения, применение необходимых средств, уменьшающих болезненность процедур, положительно влияют на внутреннюю картину болезни .

В статье Е.В.Свистуновой указывается несколько аспектов оценки здоровья самим ребенком:

• 1) она отображает особенности восприятия ребенком окружающего мира и самого себя;
• 2) дает представление об отношении ребёнка к своему здоровью;
• 3) дает представление об отношении ребёнка к лечению;
• 4) отражает степень удовлетворения лечением;
• 5) позволяет понять закономерности возникновения в жизни ребенка характерных психосоматических и социальных проблем, связанных с заболеванием, определить состояние «оптимального здоровья» с точки зрения самого ребенка, его родителей и врача .

В работе Е.Ю.Петровой говорится, что важным является факт осознания ситуации болезни и включение механизмов преодоления болезни. В преодолении болезни для ребенка имеет значение субъективная установка родителей, которая влияет на выработку отношения к болезни и здоровью у детей. Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни .

В исследовании Г.С.Абрамовой описываются особенности психического здоровья зрелого и пожилого возраста.

Зрелый возраст - это возраст максимальной активности и продуктивности. В первой половине этого периода отношение к здоровью наиболее адекватное, а во второй оно может изменяться. Особенно значимо влияние болезни на возможность профессиональной деятельности и интимную жизнь. Болезнь переоценивается, могут возникать патологические реакции.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями. Заметно снижается интерес к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке .

В статье Е.В.Гуровой говорится, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Первым признаком соматического заболевания становятся признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста становятся ночные беспокойства. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Но иногда люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности .

Таким образом, внутренняя картина болезни - это отражение болезни в переживаниях человека, его представления о болезни и её причинах. Выделяется большое количество классификаций относящихся к внутренней картине болезни человека. Это отношение к заболеванию, реакции на заболевание и на информацию о заболевании, типы отношения к болезни, личностный смысл болезни. В основе классификаций лежат степень активности личности, взаимодействие между врачом и пациентом, личностные особенности больного, динамика изменения отношения к болезни.

Делая вывод по данной главе, можно сказать, что внутренняя картина болезни - это сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающие в психике больного патологические процессы и связанные с ними условия жизни, определяемые патологией. На формирование внутренней картины болезни влияет длительность заболевания, его характер и развитие, особенности личности и возраст больного. Полная внутренняя картина болезни начинает формироваться в подростковом возрасте. До этого же она носит лишь эмоционально-чувственный, неосознанный характер. В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Только во взаимодействии с ней повышается надежность результатов лечения и реабилитации.

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (рисунок 11).

Термины объективная и субъективная заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально опаснее (для самого пациента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при биполярном аффективном расстройстве тяжелее переживаний больного с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелее невротической депрессии? Понятно, что подходить к оценке параметра адекватности психологического реагирования на заболевание необходимо также с позиций феноменологической, а не ортодоксальной.

Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (рисунок 12).

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат-терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни - информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенности, которые будут приведены ниже.

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины - «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудение. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактическим по медицинских критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относится многие заболевания, носящие оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот. Высоко вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем контролер.

Введение.

1. Психиатрия детского возраста.

2. Гериатрическая психиатрия.

3. Методики и результаты исследования.

Список использованной литературы.

Введение

Клиническая психология (от греч. klinike - врачевание, kline - постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Цель и задачи клинической психологии определяются практическими потребностями клиники - психиатрической, неврологической, соматической. В соматической психологии особое внимание уделяется внутренним заболеваниям, в происхождении и течении которых особое место занимают психические факторы (например, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма, язва желудка и т.д.). Клиническая психология также занимается изучением взаимоотношений пациентов и медицинских работников, организации работы персонала лечебных учреждений, создания благоприятной психологической среды, разработки специальных психологических методов, повышающих результативность и длительность эффекта лечения, коррекцию изменений в личности больных, возникающих в ходе заболевания.

Цель работы: показать особенности реагирования на болезнь различных возрастных групп (на примере людей страдающих психическими расстройствами).

1. Психиатрия детского возраста

В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста.

1. Значение возраста ребенка. То, что в 3-х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет.

2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком.

3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения.

Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость.

2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста)

3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций.

4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание).

Этиология.

Значение имеет наследственность, соматические заболевания (психические нарушения были выявлены у 12% физически больных детей). Особое значение имеет мозговые расстройства - распространенность психических нарушений достигает 34%. Минимальная мозговая дисфункция частая причина психических расстройств. При этом не наблюдается структурных нарушений в головном мозге, присутствуют гиперактивность, расстройства внимания, поведения, снижение способности к усвоению новых знаний. Причиной ММД являются патология беременности и родов (преждевременные роды, асфиксия при рождении).

Факторы окружающей среды.

Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей.

Социальные и культуральные факторы.

Обзор основных синдромов.

1. Эмоциональные расстройства.

Диагноз эмоционального расстройства в детской психиатрии употребляется в том же значении, что и диагноз невротическое расстройство во взрослой психиатрии. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные расстройства по распространенности уступают только поведенческим расстройствам и составляют 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Тревожное расстройство в связи с разлукой.

Как правило характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей.

Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу.

Фобические расстройства.

Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия.

Соматизированные расстройства.

Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания).

Поведенческие расстройства.

Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором - органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной.

Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома - прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людям и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз - в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте.

Гиперкинетическое расстройство.

Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей.

Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью не задумываясь над последствиями. Прогноз как правило благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к 12-20 годам. В пубертатном возрасте она как правило проходит. При тяжелой форме гипреактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или низким интеллектом прогноз плохой. Для лечения используется психотерапия, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У большинства пациентов улучшение наступает при приеме психостимуляторов.

Расстройства речи и языка.

У 1% детей к моменту поступления в школу наблюдается серьезное отставание в развитие речевых навыков, 5% детей испытывают трудности, пытаясь сформулировать свои высказывания.

Причины задержки развития речи:

1. умственная отсталость.

2. Глухота и церебральный паралич.

3. Социальная депривация.

4. Детский аутизм.

5. Отсутствие причины.

Возможны 2 типа расстройства речи:

Расстройства рецептивной функции речи - нарушено понимание речи.

Расстройство экспрессивной функции речи - нарушено воспроизведение речи из-за нарушения словообразования. Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается другими нарушениями развития. В лечении используются специальные программы обучения речевым навыкам.

Заикание - возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Преходящее заикание встречается у 4% детей, стойкое - у 1%. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. У 17% больных отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психо-травмирующими ситуациями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты характера). Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений.

Органическое заикание развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций и при этом присутствуют признаки органической патологии (неврологическая симптоматика. ЭЭГ).

Лечение проводится совместно с логопедом. Релаксирующая терапия, миорелаксанты (мидокалм).

Функциональный энурез.

Большинство детей к 3м 4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным - если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Распространенность - среди 5летних детей - 10%, среди 8 летних - 4%, среди 14 летних подростков - 1%. Чаще встречается у мальчиков.

Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы).

Этиология.

1. Соматические нарушения (анатомическая или функциональная патология мочевого пузыря, инфекции мочевого пузыря, диабет, эпилепсия)

2. Задержка созревания нервной системы.

3. Генетические факторы 70% детей имею родственников с таким же расстройством.

4. Стрессы у ребенка, приводящие к развитию тревоги.

Ограничение жидкости на ночь, поднимать ребенка в течение ночи, антидепрессанты (амитриптилин), гипноз.

Тикозные расстройства.

Тик - непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики - поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.

Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики.

С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики как правило проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта.

Этиология.

Основным этиологическим фактором является нарушение нейрохимической регуляции ЦНС, травмы головы.

Временные тики у детей встречаются часто и имеют психогенное происхождение. Начинаются в возрасте 6 7 лет. От 5 до 24% детей школьного возраста переносили временные тики.

Как правило проходят самостоятельно.

Специфические (изолирование) нарушения развития.

Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций.

1. Расстройство навыков чтения (дизлексия). Определяется тем, что степень овладения навыками чтения гораздо ниже уровня, соответствующего возрасту и умственному развитию ребенка. Расстройство навыков чтения обычно не связано с низким интеллектом. Также присутствуют нарушения навыков письма и спеллингования, но в остальном развитие идет нормально. Этим расстройством в основном страдают мальчики. Этиология неизвестна. Часто аналогичные проблемы наблюдаются у других членов семьи, что наводит на мысль о генетической природе заболевания. Наиболее вероятной причиной является нарушение процессов созревания мозга, при котором поражаются некоторые языковые навыки, необходимые при чтении. Среди этой группы детей наблюдается высокая частота поведенческих расстройств. Прогноз как правило благоприятный.

2. Специфическое расстройство навыков счета. Встречается довольно часто. Этиология неизвестна.

3. Специфическое двигательное расстройство. Проявляется неуклюжестью ребенка, расстройствами координации. Дети поздно начинают ходить, самостоятельно есть, одеваться. Часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом. При определении интеллекта хороший вербальный интеллект. Такие дети часто попадают к психиатру в связи с развитием вторичных эмоциональных расстройств.

Особенности психозов в детском возрасте.

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков. Бредовые идеи и галлюцинации бывают редко. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефренная симптоматика, расторможенность влечений, или, наоборот пассивность и равнодушие. Нередко дети подбирают для игр неподходящие предметы (провода, ложки, обувь), пренебрегают игрушками. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит ускоренными темпами: дети рано начинают говорить, читать интересуются книгами, не соответствующими их возрасту.

В пубертатном возрасте часто в дебюте шизофрении наблюдается дисморфоманический синдром и деперсонализация.

МДП в раннем детском возрасте не возникает. Аффективные приступы появляются впервые в возрасте 12-14 лет. Дети редко жалуются на чувство тоски. Чаще наблюдаются соматовегетативные расстройства, нарушения сна, аппетита, запоры. Дети становятся вялыми, медлительными, отказываются от игр. Маниакальные состояния более заметны для окружающих. Проявляются активностью, непоседливостью, непослушностью.

2. Гериатрическая психиатрия

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе внимание в последние 40 лет. Это происходит вследствие роста пожилых людей в популяции. В начале 20 века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли 5% населения. В настоящее время этот показатель достиг почти 15%,причем около трети этой цифры составляют лица старше 75 лет. Ожидается, что доля пожилых людей будет повышаться и далее, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с этим возрастает распространенность деменций и потребность в психиатрической помощи пожилым людям.

Известно, что масса головного мозга в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки, они присутствуют у 80% здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Ишемические повреждения в головном мозгу имеются примерно у половины нормальных людей в возрасте старше 65 лет.

Психология стареющих людей.

Ларошфуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение как правило снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда - брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация.

Ослабляется у стариков контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга.

Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни.

Основные психопатологические синдромы.

1. аффективные расстройства.

2. Бредовые расстройства.

3. Состояния слабоумия.

4. Расстройства сознания.

Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. Частота депрессий составляет около 10% у людей старше 65 лет, а 2-3% страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством.

Клинические особенности депрессий. В пожилом возрасте чаще наблюдается депрессия с преобладанием тревожной тоски, тревожных ожиданий, беспокойства. Часто сопровождается бредом вины, самообвинения, разорения, обнищания. Больные тревожны. Не могут сидеть на месте, считают, что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях, что им грозит суд, наказание. Утверждают, что не зря считают преступниками, они действительно виноваты и заслуживают наказания. Затем по мере усугубления депрессии, считают, что наказание коснется не только их, но и родных, просят наказать их, не трогать семью. Часто наблюдаются ипохондрический бред, доходящий до уровня бреда Котара, считают, что у них неоперабельный рак, опухоль. Утверждают, что желудок, кишечник атрофировался, не работает, внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, стула нет, и не будет, что они все иссохли, от них осталась одна оболочка. Часто отказываются от еды, склонны к членовредительству. Суицидные тенденции таких больных очень опасны, так как отсутствует психомоторная заторможенность, больные тщательно продумывают способ самоубийства, который оказывается затем совершенно неожиданным для окружающих. Больные с бредом отрицательного могущества утверждают, что они самые страшные преступники, которым нет прощения, все страдают из-за них, гибнут только от их взгляда.

Довольно часто наблюдаются множественные сенестопатии, что приводит к ипохондризации. Депрессии часто носят затяжной характер и длятся годами и плохо поддаются лечения антидепрессантами. Иногда требуется применение ЭСТ.

Бредовые расстройства - довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид - характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником.

Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Могут наблюдаться иллюзии и галлюцинации, (больные чувствуют запах газа, слышат в посторонних разговорах оскорбления в свои адрес, ощущают в теле признаки нездоровья). К заболеванию предрасполагает одиночество в старости, слепота, глухота.

Типичными являются высказывания, что соседи проникают в комнату без их ведома, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд, пытаются отправить их специально в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой. При оценке служебной ситуации больные утверждают что начальник и часть сослуживцев настроены к ним враждебно, намеренно поручают им самую трудную работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками, прячут продукты в специальных тайниках, часто проветривают комнату «от газов». Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих. Часто родственники вместе с больным обращаются в милицию, пока наконец высказывания не становятся нелепыми и болезнь становится очевидной.

Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким.

Состояние слабоумия (деменции).

В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы:

1. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции.

2. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге.

3. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ).

Болезнь Альцгеймера.

Впервые описана Альцгеймером в 1906 году. Распространенность - 15% лиц старше 65 лет.

Чаще болеют женщины. В основе диффузная атрофия коры головного мозга, c преимущественным поражением височных и теменных долей.

Наследственная предрасположенность (наследование по аутосомно-доминантному типу), избыток алюминия, снижение синтеза ацетилхолина.

Выделяют

1. БА с ранним началом (45-65 лет) с быстро прогрессирующим течением. (2 типа).

2. БА с поздним началом (старше 65 лет) с более доброкачественным течением (1 тип).

Начало постепенно - с нарушений памяти, перестают справляться с обязанностями, повседневными делами. Нарушается пространственная ориентация, в результате чего больные оказываются беспомощными в родном городе, теряют дорогу домой, блуждают. На ранних стадиях у больных присутствует критика, осознают свою несостоятельность. Очень быстро возникает апраксия (алексия, аграфия, акалькулия). Постепенно происходит нарушение всех психических функций: памяти, интеллекта, расстройства влечений, эмоций. Тотальное слабоумие. Эмоциональное оскудение, утрата высших эмоций и растормаживание низших. Могут быть бредовые идеи преследования, ущерба. Нивелировка личностных черт. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Амнестическая дезориентировка, амнестическая афазия. «Сдвиг жизни в прошлое». Днем сонливы и пассивны. К вечеру становятся суетливы, собирают вещи, пытаются выйти. На терминальной стадии больные не способны самостоятельно вставать, садиться, из-за повышенного мышечного тонуса находятся в эмбриональной позе.

Смерть через 5- 8 лет от сопутствующих заболеваний.

Мультиинфарктная деменция.

Развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст 50-65 лет. В начале жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунарная деменция, сохраняется ядро личности (т.е. высшие эмоции - морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критиче-ское отношение к болезни. Становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным.

Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности.

Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга.

Лечение деменций.

Нейролептики, антидепрессанты. Холинэргические препараты (глиатилин), стимуляторы синтеза ацетилхолина (пирацетам), ноотропы, сосудистые препараты, антиагреганты (аспирин, трентал). При нарушениях мозгового кровообращения (церебролизин).

Расстройства сознания.

Делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия).

Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности.

3. Методики и результаты исследования

Для исследования выраженности личностной и ситуативной тревожности, а также структуры тревожности каждого испытуемого использовалась методика ИТТ (интегративный тест тревожности).

Для исследования исходного социально-психологического стресса больных использовался метод цветовых выборов (МЦВ). Метод цветовых выборов, представляющий собой модифицированный восьмицветовой тест Люшера, позволяет определить личностные особенности человека в конкретной ситуации, а также характеризует ситуативную реакцию и ситуативное состояние испытуемого.

Таким образом, назначение обеих методик (ИТТ и МЦВ) обеспечивает реализацию поставленных задач.

Методики:

1. Клиническое интервью составлялось на основании обзора литературных материалов и преследовало две цели: верификация данных, полученных тестовыми методиками, а также получение общей оценки личностных диспозиций участников исследования. Интервью состоит из 5 блоков:

Знакомство, установление контакта, снятие напряжения у больного.

Подтверждение анамнестических данных.

Выявление преморбидных особенностей личности.

Выявление наличия психологических конфликтов и их специфики.

Выявление особенностей внутренней картины болезни.

Особенности реакции на диагноз « рак », выявляемый с помощью интервью, были выделены на основании обзора литературных материалов по

психологическим особенностям онкологических больных.

Их было выделено 15:

1. Чувствительность;

2. Зависимость;

3. Независимость;

4. Активность;

5. Пассивность;

6. Агрессивность;

7. Уверенность;

8. Раздражительность;

9. Алекситимия;

10. Интрапунитивность;

11. Недоверчивость;

12. Депрессия;

13. Расстройство сна;

14. Тревожность;

15. Потребность в эмпатии;

Общее время беседы по клиническому интервью составляло 40-60 минут.

2. Методика «Личностный дифференциал»применяется в ситуации, когда требуется количественно описать индивидуальное отношение испытуемых к каким-либо аспектам его окружения или внутреннего мира. Этот метод позволяет моделировать личность не как совокупность формальных измерений, а как систему личностных смыслов или отношений. ЛД представляет собой набор биполярных семибалльных шкал, описывающих три фактора: «оценка» (О), «сила» (С), «активность» (А). Для шкал (факторов) ЛД характерно существенное ограничение, состоящее в «размытости» используемых сочетаний стимулов и шкал; составляется таким образом, чтобы не допустить такого сочетания, при котором ответы испытуемого были бы буквальными, отражающими объективные качества, а не субъективные отношения к ним испытуемых.

Измерения проводятся в отношении показателей: «Я», «Болезнь» и «Здоровье». Для расчета оценки сдвига значений между показателями «Я» и «Болезнь», «Я» и «Здоровье», а также «Болезнь» и «Здоровье», рекомендуется применять формулу D (ab) :

D(ab)=(О1-О2)2+ (С1-С2)2+ (А1-А2)2, где

О1 и О2- значения по фактору О,

С1 и С2 - значения по фактору С,

А1 и А2 - значения по фактору А.

3. Методика ИТТ (интегративный тест тревожности)

Методика разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (авторы: д.мед. наук, проф. Л.И.Вассерман, канд.психол.наук А.П. Бизюк, канд. мед.наук Б.В. Иовлев).

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики (основные шкалы ИТТ) у подростков и взрослых.

Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

Субшкала «Эмоциональный Дискомфорт» (ЭД) отражает наличие эмоциональных расстройств, сниженный эмоциональный фон или неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации.

Субшкала «Астенический Компонент Тревожности» (АСТ) отражает наличие усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости.

Субшкала «Фобический Компонент Тревожности» (ФОБ) отражает ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Испытуемые с пиком по данной шкале не всегда могут сформулировать источник своих тревог и в беседе апеллируют главным образом к феноменологии «хронических» страхов, периодически возрастающих в зависимости от внутреннего состояния или обострения внешней ситуации.

Четвертая вспомогательная шкала - «Тревожной Оценки Перспектив» (ОП) - тесно связана с предыдущей, на здесь отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Пятая вспомогательная шкала обозначена как «Социальные Реакции Защиты» (СЗ), что связано с проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную сферу как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.

Противопоказаний к применению ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для использования других тестовых методик.

4. Метод цветовых выборов: модифицированный восьмицветовой тест Люшера

Метод цветовых выборов представляет собой адаптированный вариант цветового теста Люшера. Разработчик оригинального варианта данного теста Макс Люшер. Методика адаптирована Л.Н.Собчик (2002).

Метод относится к классу проективных методик и предназначен для выявления состояния индивида как реакции на конкретную ситуацию в рамках присущего ему типа реагирования. Метод является эффективным также приизучении неосознаваемых тенденций и динамики состояния.

Тест Люшера в оригинале представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью 73 цветовых таблиц и краткий тест с использованием восьмицветового ряда. Лаконичность и удобство применения восьмицветового ряда является большим преимуществом сокращенного варианта.

Цвета разделяются на основные (1 - темно-синий; 2 - сине-зеленый; 3 - оранжево-красный; 4 - светло-желтый) и дополнительные, среди которых 7 (черный) и 0 (серый) - ахроматические, а 5 (фиолетовый) и 6 (коричневый) - смешанные. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности. Интерпретация результатов осуществляется на основании разбиения цветовых выборов на функциональные пары.

Кроме того, МЦВ позволяет оценить интенсивность тревоги испытуемого по шкале от 0 до 12 баллов. Интенсивность тревоги измеряется количеством знаков «!». Наличие в цветовом ряду 1,2,3 или 4 цветов на 6-1 позиции оценивается как один знак «!», на 7- как два «!!», на 8-й как три «!!!».

Если 6, 7 или 0 цвет находится на 3-м месте- это «!», если на втором- «!!», на первом - «!!!». Таким образом, тревога в целом оценивается суммой знаков «!».

Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь осуществлялась в первый-второй день поступления больного в стационар (в период дополнительного обследования, верификации диагноза) с использованием следующих методик:

Клинического интервью, методика личностного дифференциала (ЛД), интегративный тест тревожности (ИТТ) и метода цветовых выборов Люшера (МЦВ)

Выводы

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения.

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Кроме того, учитывая особенности пациентов, их невысокий образовательный уровень, повышенную астенизацию, в том числе, и в силу возрастных особенностей (возраст испытуемых составляет от 6 до 76 лет), мы сочли необходимым формировать батарею психодиагностических методик таким образом, чтобы она, отвечая требованиям адекватности поставленным задачам, одновременно была доступной для выполнения именно данной категорией испытуемых. Это определило выбор методов преимущественно экспресс-диагностики.

Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик ЛД, ИТТ и МЦВ. Особенности исследования определялись условиями стационарного режима пребывания пациентов в отделении.

Список использованной литературы

1. Кутішенко, В. П. Вікова та педагогічна психологія: (Курс лекцій): Навчальний посібник. - К. : Центр навчальної літератури, 2005. - 125 с.
2. Леонгард, Карл. Акцентуированные личности: монографія. - К.: Выща шк., 1989. - 374, с.
3. Психология возрастных кризисов: Хрестоматия /Сост. К. В. Сельченок. - Минск: Харвест, 2003. - 557, с.
4. Практикум по возрастной и педагогической психологии: Учеб. пособие для пед. ин-тов. - М. : Просвещение, 1987. - 254, с.
5. Толстых, А. В. Возрасты жизни: монографія. - М.: Мол. гвардия, 1988. - 221, с.
6. Шаповаленко, И. В. Возрастная психология: (Психология развития и возрастная психология): Учебник для студ. вузов. - М. : Гардарики, 2005. - 349, с.
7. Шихи, Гейл. Возрастные кризисы = Passages: Ступени личностного роста / Гейл Шихи,; Гейл Шихи; Пер. с англ. А.В.Шамрикова. - СПб.: Ювента, 1999. - 434, с.

В детском и пожилом возрасте наблюдается максимальный разрыв между субъективной и объективной оценкой болезни.

Дети.

Учитывание развития ребенка его паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей зачастую становится источником задержки в психическом и соматическом развитии.

Часто наблюдаются явления регрессии, т.е. возврат к типам реагирования, которые свойственны более младшему возрасту. Эта регрессия рассматривается как защитный механизм, т.е. дает возможность ребенку не понимать факт своего заболевания, его тяжесть и прогноз на будущее.

У детей до 6 лет часто встречаются фантастические представления о своем заболевании, которые связаны с чувством страха перед уколами и другими медицинскими манипуляциями.

У подростков бывает уход в прошлое. Прошлое оценивается как эталон счастья.

Уход в фантазии и устремленность в будущее. Тогда заболевание воспринимается как временная преграда.

Пожилые люди

Заболевание протекает тяжелее и на более длительное время ухудшается состояние.

Выражены соматогенные влияния заболевания.

Ухудшение психических процессов – первый признак заболевания.

Ночные делирии – беспокойство и галлюцинации.

Психосоматические заболевания с точки зрения социальных ролей

Ограничения женской роли

Традиция – хранитель домашнего очага. Домохозяйка. Нет реализации себя как Личности. Материальная зависимость. Могут спровоцировать соматическое заболевание.

Работа + хранитель домашнего очага. Перенапряжение физическое и психическое. Женщине сложнее подняться по служебной лестнице. Трудности общения в коллективе. Оплата труда.

Совокупность этих факторов, соматическое заболевание, если есть конфликт (акцентуация).

Ограничения мужской роли:

1. Норма успешности или статуса . Отрицательное влияние на самоактуализацию мужчины.
2. Норма умственной твердости . Должен быть знающим, компетентным, всегда контролировать ситуацию.
3. Норма физической твердости . Ожидание, что мужчина будет физически сильным, мужественным и не будет избегать опасности.
4. Норма эмоциональной твердости . Не должны показывать свою слабость, не показывать такие чувства как страх. Должны сами решать свои проблемы. Эмоции скапливаются внутри.
5. Норма антиженственности . Должны избегать всех признаков, соответствующих женщинам. Нельзя выражать нежные чувства.