При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, она начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие расстройства могут быть столь серьёзными, что способны вызывать тяжёлые осложнения и приводить к летальному исходу.

Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждёниях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдают при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Основной фактор, определяющий тяжесть течения ожоговой болезни, её исход и прогноз, - площадь глубоких ожогов. Большое значение имеют возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.

Существовало много теорий патогенеза ожоговой болезни.

Дюпюитрен объяснял развитие общих нарушений в организме и наступление смерти при ожогах развитием нервно-рефлекторного шока, связанного с сильным болевым раздражением и страхом во время получения повреждёния.

Барадок и Троянов связывали развитие общих симптомов с потерей плазмы, приводящей к сгущению крови и нарушению кровообращения.

Высказывали мысли о нарушении функций эритроцитов при повышенной температуре тела и др.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода.

I период - ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 сут.

II период - острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

III период - септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей. Зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 нед до 2-3 мес.

IV период - реконвалесценция. Наступает после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова.

Представленное деление течения ожоговой болезни на периоды несколько условно, так как не всегда можно провести чёткую границу между ними. Многое зависит от тяжести травмы, индивидуальных особенностей пострадавшего, проводимого лечения и сроков оперативного восстановления кожного покрова при глубоких ожогах. Однако выделение различных периодов ожоговой болезни необходимо для понимания процессов, происходящих в организме, и принятия специальных мер по борьбе с развившимся патологическим состоянием.

Ожоговый шок

Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубжележащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 ч.

Патогенез

Специфические черты ожогового шока, отличающие его от травматического, следующие:

Отсутствие кровопотери;

Выраженная плазмопотеря;

Гемолиз;

Своеобразие нарушения функций почек.

АД при ожоговом шоке, в отличие от типичного травматического шока, снижается несколько позднее после получения травмы.

В развитии ожогового шока следует выделять два основных патогенетических механизма (рис. 14-5):

Чрезмерная афферентная (болевая) импульсация приводит к изменению функций ЦНС, характеризующемуся сначала возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической нервной системы, усилением деятельности эндокринных желёз. Последнее в свою очередь вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ, антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов, кортикостероидов и других гормонов. Это приводит к спазму периферических сосудов при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов, происходит перераспределение крови, уменьшается ОЦК.

Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжёлые общие расстройства: выраженная плазмопотеря, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушение функций почек.

Рис. 14-5. Патогенез ожогового шока

Ведущий патогенетический фактор ожогового шока - плазмопотеря. Потеря плазмы во многом связана с повышением проницаемости стенок капилляров вследствие накопления в ожоговой ткани вазоактивных веществ (гистамина и серотонина). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, происходит отёк тканей поражённой области, ещё больше уменьшается ОЦК. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 ч, когда становится явным снижение ОЦК.

Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, обусловливающих дальнейшее нарушение микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе. Этому же способствуют развивающиеся гемоконцентрация и реологические расстройства. Микроциркуляторные нарушения вызывают вторичный некроз в зоне термического воздействия, образование острых эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте, ранние пневмонии, нарушение функций печени, почек, сердца и т.д.

Развитие гемолиза - одна из причин повышения содержания калия в плазме крови, что из-за повреждения клеточных мембран приводит к перемещению натрия внутрь клеток. В результате развивается внутриклеточный отёк.

Изменения водно-электролитного и кислотно-основного баланса. В первые часы после ожога объём внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% и более за счёт интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием и рвотными массами.

Циркуляцию воды и электролитов нормализуют альдостерон и антидиуретический гормон. Повышение их содержания приводит к увеличению реабсорбции воды и натрия в почечных канальцах. Постепенно развивается метаболический ацидоз.

Нарушение функций почек. Причиной олигурии становится сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов почек, уменьшения ОЦК, нарушения реологических свойств крови, а также действия продуктов гемолиза и эндотоксинов.

Клиническая картина

По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока.

Ожоговый шок I степени

Наблюдают у лиц молодого и среднего возраста с неотягощённым анамнезом при ожогах 15-20% поверхности тела. Если поражение преимущественно поверхностное, пострадавшие испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы они несколько возбуждены. ЧСС - до 90 в мин. АД незначительно повышено или нормальное. Дыхание не нарушено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионную терапию не проводят или её начало запаздывает на 6-8 ч, возможно развитие олигурии и умеренно выраженной гемоконцентрации.

Ожоговый шок II степени

Развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств.

Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Диурез поддерживают только с помощью медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация (гематокрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Ожоговый шок III степени

Развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Состояние пострадавших крайне тяжёлое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным. Наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией. Дыхание поверхностное. Неблагоприятным клиническим признаком крайне тяжёлого ожогового шока считают парез желудочно-кишечного тракта - часто развиваются тошнота, икота, повторная рвота, нередко цвета кофейной гущи (кровотечение из эрозий и острых язв желудка).

Тяжёлые расстройства микроциркуляции и повышение проницаемости клеточных мембран приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, наиболее отчётливо они проявляются расстройствами функций почек в виде олигурии и анурии. Уже в первых порциях мочи выявляют микроили макрогематурию, затем моча становится тёмно-коричневой (типа «мясных помоев»), достаточно быстро развивается анурия.

Гемоконцентрация развивается через 2-3 ч, гематокрит может превышать 70%. Нарастают гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз. Температура тела снижается до 36 °С и ниже. Из лабораторных показателей, неблагоприятных в прогностическом отношении, в первую очередь нужно отметить выраженный смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований.

Острая ожоговая токсемия

При благоприятном течении ожоговый шок постепенно переходит в стадию токсемии. Эта стадия достигает максимума своего развития на 2-3-й день после ожога и продолжается 10-15 сут. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах.

Токсемия может развиваться вслед за ожоговым шоком или без предшествующего шока. При глубоких поражениях ожоговая токсемия переходит в III стадию ожоговой болезни - септикотоксемию, при более лёгких (в основном поверхностных) ожогах заканчивается выздоровлением.

Патогенез

После купирования шока и нормализации кровообращения начинается быстрое всасывание активных веществ из зоны ожога. Несмотря на большое количество исследований, патогенез ожоговой токсемии остаётся недостаточно ясным.

В основу многих исследований было положено мнение В.Н. Авдакова, в 1876 г. предположившего, что термическое поражение кожи приводит к образованию в ней специфического токсина. С давних времён развитие ожоговой токсемии связывали с появлением в организме пострадавших неспецифических токсинов: гистамина, серотонина, простагландинов, имеющих значение в генезе микроциркуляторных расстройств.

В настоящее время определена природа токсинов, образующихся в организме при ожоге. Одни из них - гликопротеиды с антигенной специфичностью. Токсическое действие обусловлено угнетением АТФ- азы и утратой тканями способности использовать энергию АТФ.

Другие токсины - липопротеиды (так называемые «ожоговые токсины») - образуются из эндоплазматических мембран, теряющих воду под действием тепла. Токсическое действие на ткани приводит к потере клетками гликогена.

Ведущая роль в патогенезе острой токсемии принадлежит токсическим олигопептидам (так называемым «средним молекулам»). Их токсический эффект обусловлен ингибирующим влиянием молекул средней массы на фагоцитарную активность лимфоцитов и нарушениями процессов тканевого дыхания. Содержание средних молекул чётко коррелирует с тяжестью клинических проявлений токсемии.

Токсическое действие может проявляться при активации протеолитических ферментов и уменьшении активности их ингибиторов. Воздействие протеолитических ферментов на ткани приводит к усилению распада белков, что сопровождается повышением содержания в крови мочевины и креатинина.

Токсическое воздействие на организм обожжённого оказывают продукты гемолиза эритроцитов и расщепления фибрина.

В развитии синдрома интоксикации, кроме токсических продуктов, известная роль принадлежит бактериальному фактору. Источником инфицирования может быть микрофлора собственной нормальной кожи, верхних дыхательных путей, экзогенная флора больничной среды. Распространению бактерий в тканях способствует отсутствие кожного покрова, нарушение кровообращения, разрушение и тромбоз сосудов, ослабление защитных сил организма.

Клиническая картина

Характер течения токсемии обусловлен площадью поражения, глубиной и локализацией ожога. У пострадавших с поверхностными и дермальными ожогами самочувствие обычно остаётся удовлетворительным. При глубоких распространённых ожогах первым признаком токсемии бывает лихорадка. Чаще всего отмечают температурную кривую в виде неправильных волн с пиками до 38-39 °С. Гипертермия выше 40 °С обычно имеет центральное происхождение и объясняется нарушением терморегуляции вследствие расстройства кровообращения, гипоксии и отёка головного мозга.

Кроме лихорадки, выявляют и другие симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардию, иногда тенденцию к артериальной гипотензии, слабость, тошноту, возможна рвота.

Примерно у трети пациентов регистрируют расстройства ЦНС, связанные с развитием отёка головного мозга (снижается тонус мозговых сосудов, развивается венозный застой с повышением внутричерепного давления и отёком мозга). Клинически это проявляется психотическим состоянием с дезориентацией во времени и пространстве, а также галлюцинациями. Появляются глазодвигательные расстройства, асимметрия мимической мускулатуры.

Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие миокардита, при этом возникают глухость сердечных тонов, систолический шум, расширение границ сердца и признаки сердечной недостаточности.

Изменение функций почек зависит от тяжести ожоговой травмы. Нормализация почечного кровотока, наступившая после выведения больного из шока, сохраняется при ожогах менее 30% поверхности тела.

При более тяжёлом повреждении нарушенные функции почек восстановить не удаётся - развивается клиника острой почечной недостаточности.

В клиническом анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Возможно развитие умеренной анемии, связанной с гемолизом эритроцитов и угнетением эритропоэза. На 4-6-й день после получения ожога содержание гемоглобина снижается до 80-100 г/л.

В биохимических анализах крови в это время отмечают гипопротеинемию, гипербилирубинемию, повышение активности трансаминаз.

Почти у всех пострадавших наблюдают протеинурию, микрогематурию, нарушение электролитного обмена.

Септикотоксемия

Септикотоксемия развивается при обширных ожогах IIIа степени и глубоких ожогах. Клинически выраженная картина септикотоксемии обычно проявляется через 10-14 дней после ожога, однако возможно и более раннее её развитие.

Патогенез

По окончании периода токсемии в организме постепенно начинают восстанавливаться и приводиться в действие защитные механизмы: в крови появляются специфические гуморальные факторы защиты (ожоговые антитела), повышается активность фагоцитоза, постепенно отграничиваются и отторгаются некротические ткани, развивается грануляционная ткань, служащая препятствием для проникновения бактерий и их токсинов. Целесообразно разделить этот период на две фазы:

Фаза начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 нед;

Фаза существования гранулирующих ран до полного их заживления.

Первая фаза имеет много общего с токсемией. Очищение раны сопровождается воспалительной реакцией. Основной патогенетический фактор, определяющий клиническую симптоматику, - резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов.

Во второй фазе на фоне резкого угнетения состояния иммунной системы замедляется процесс регенерации, развиваются осложнения инфекционного характера. Важным симптомом этого периода становится трудно восполнимая гипопротеинемия (потеря белка до 7-8 г/сут).

При глубоких ожогах более 10% площади поверхности тела в результате длительного течения ожоговой болезни в той или иной степени развивается ожоговое истощение, а до этого времени состояние пострадавших остаётся удовлетворительным.

Клиническая картина

Клинические симптомы при септикотоксемии связаны с характером и фазой раневого процесса.

В первой фазе состояние больных остаётся тяжёлым. Возможно нарушение сна, больные раздражительны, плаксивы. Аппетит снижен. Наблюдают все признаки гнойной интоксикации: высокую лихорадку, тахикардию, слабость, озноб и т.д. В этом периоде продолжает развиваться анемия, связанная с угнетением эритропоэза, кровотечениями из гранулирующих ран и иногда внутренних органов. В лейкоцитарной формуле нарастает сдвиг влево вплоть до миелоцитов. Неблагоприятным прогностическим признаком считают эозинофилопению и лимфоцитопению. Возможно развитие явлений токсического гепатита: иктеричность кожных покровов и склер, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности трансфераз, появление в моче уробилина. Сохраняется или прогрессирует нарушение функций почек, развивается пиелонефрит - инфекционное осложнение ожоговой болезни.

Вторая фаза септикотоксемии характеризуется появлением различных осложнений. Наиболее частым из них бывает пневмония. Механизм её развития связан с микроэмболиями лёгочных микрососудов и тканевой гипоксией на фоне циркуляторных нарушений.

Течение ожоговой болезни может привести к расстройствам пищеварения. Нередко происходит развитие острых язв желудочно-кишечного тракта - язв Курлинга. В их патогенезе основную роль играют микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке: ишемия, тромбозы, септические эмболы. Чаще всего возникает поражение слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. Опасным осложнением этих язв становится кровотечение.

Если развивается ожоговое истощение, раны не заживают, грануляции полностью не созревают, эпителизация отсутствует. Обширные инфицированные раны поддерживают постоянную интоксикацию и гипопротеинемию, обусловленную потерей белка с раневым отделяемым. Возникает своеобразный порочный круг.

На этом фоне снижена сопротивляемость к инфекции. Весьма вероятна генерализация инфекции - ожоговый сепсис, часто приводящий к смерти пострадавшего. Выделяют ранний сепсис, развивающийся в период бурного воспаления в ожоговой ране и очищения её от некроза, и поздний сепсис - через 5-6 нед после травмы, когда раны очистились от омертвевших тканей.

Своевременное и адекватное лечение, направленное на раннее отторжение некротических масс и закрытие ожоговой раны, а также профилактическая антибактериальная и иммунокорригирующая терапия способны предотвратить развитие септикотоксемии или свести к минимуму её клинические проявления.

Реконвалесценция

Ликвидация ожоговой раны ещё не означает полного выздоровления пострадавшего. Со стороны внутренних органов и систем сохраняются те или иные нарушения. Кроме того, вновь созданный кожный покров по свойствам пока ещё отличается от здоровой кожи.

В то же время первопричина ожоговой болезни - ожоговая рана - уже устранена, начавшийся заключительный этап (реконвалесценция) означает постепенное восстановление нарушенных ранее функций. Состояние больных улучшается, температура тела снижается. Нормализуется психика, хотя могут сохраняться плохой сон и быстрая утомляемость. Этот период характеризуется ещё недостаточной компенсаторной способностью сердечно-сосудистой системы: даже при незначительных физических нагрузках развиваются выраженная тахикардия, снижение или повышение АД. Наиболее часто в этом периоде отмечают нарушение функций почек: у 10% обожжённых выявляют признаки пиелонефрита, амилоидоза или мочекаменной болезни.

С восстановлением кожного покрова нормализуется содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

При нормальном общем уровне сохраняются качественные изменения белкового состава крови.

Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.

Ожоговой болезнью называют комплекс клинических синдромов, обусловленный общей реакцией организма на обширные и глубокие ожоговые раны. Степень и характер паталогических сдвигов в организме обожжённых различны и зависят от площади и глубины поражения покровов тела. Имеет значение также локализация ожоговых ран, возраст, общее состояние пострадавших и некоторые другие факторы.

Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах >25-30% площади тела или глубоких >10%. Её тяжесть частота осложнений и исход в основном зависят от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса. При влажном некрозе в очаговой ране, когда нет четкого отграничения погибших и живых тканей, а значительная их часть находиться в состоянии некроза, резорбция токсических веществ особенно велика. В таких случаях раннее развитие нагноение в ране сопровождается выраженными явлениями даже при относительно глубоких ожогах. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном для пострадавших с глубокими ожогами превышающими 15-20% поверхности тела.

У детей и лиц старческого возраста ожоговая болезнь протекает тяжелее. Ожоги в сочетание с механической травмой кровопотерей, ионизирующим излучением представляют особенно тяжелое течение (комбинированные ожоги ).

Теория патогенеза ожоговой болезни довольно многочисленны (токсическая, гемодинамическая, дерматогенная, эндогенная, нейрогенная).

Отечественные ученные и большинство зарубежных исследователей подходят к изучению патогенеза ожоговой болезни с позиции решающего значения нарушений нейрогуморальной регуляции . Это положение является исходным для анализа всех остальных теорий, так как патологические процессы, лежащие в основе каждой изних, следует считать вторичными.

В последнее время был выделентоксин обожженной кожи, которому отводиться заметное место в патогенезе ожоговой болезни. Это кислый гликопротеид с молекулярной массой 90,000. Токсин оказывает гипотензивное действие , нарушает микроциркуляцию, вызывает нарушение всех функций организма. Он высоко токсичен. Возможность моделирования токсином у здоровых животных симптомов начального периода ожоговой болезни свидетельствует о его важном значение в её патогенезе.

Периоды и клиника ожоговой болезни

В клиническом течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция).

Ожоговый шок начинается с момента термической травмы и продолжается от нескольких часов до 1-3 суток после неё.

Начало периода острой ожоговой токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки , а конец – с клинически выраженным нагноением ожоговой раны . При обширных ожогах токсемия развивается уже к концу 1-2 суток после ожога. Длительность периода до 10 суток (со2-го по 12-ый день от момента ожога).

Период ожоговой септикотоксемии начинается с нагноения раны и длится несколько месяцев, вплоть до заживления ран. Этот период ожоговой болезни наблюдается у больных с глубокими ожогами, когда образовавшийся на месте ожога дефект кожи представляет собой достаточно большую гноящуюся рану. При неэффективности лечения такие больные умирают.

Начало периода реконвалесценции (выздоровления) находиться в прямой зависимости от своевременного оперативного восстановления кожных покровов. Период выздоровления может начинаться после заживления раны и длиться до 4-6 месяцев. Окончание его считается начало трудовой (боевой) деятельности.

Когда у пострадавшего выявлены ожоги, глубокие (от 10%) или поверхностные (от 15%), можно вести речь о развитии одноименного заболевания, тяжесть которого определяется площадью/глубиной поражения. От данных параметров будет зависеть и исход/прогноз ожоговой болезни. Не малую роль играет и то, где расположен очаг повреждения и к какой возрастной категории он относится.

Болезнь ожогового характера протекает четырьмя периодами:

1. Состояние шока – до 72 часов;
2. Токсемия острого течения –до двух недель;
3. Развитие септикотоксемии – до нескольких месяцев.
   • Период отторжения некротических тканей, зависящий от того тяжести поражения, вероятности осложнений и принятых терапевтических мер;
4. Выздоровление.

Механизм развития ожоговой болезни

Развивается недуг при поступлении в кровь большого количества элементов клеточного распада и токсинов, которые образуются от массивного некротического очага и паранекроза тканей..

Ферменты протеолитические, простагландины, калий, серотонин, натрий и гистамин резко повышают свой уровень в крови, увеличивая капиллярную проницаемость. Плазма, проникая сквозь стенки сосудов покидает русло, скапливаясь в тканях, что приводит к снижению объема циркулирующей крови. Сужающиеся сосуды выбрасывают в кровь катехоламин, адреналин и норадреналин. Внутренние органы начинают страдать от нехватки кровоснабжения и случается гиповолемический шок.

Кровь сгущается, обмен водно-солевой нарушается. Сбой работы важнейших органов усугубляется до патологического уровня. Так как системы (эндокринная и иммунная) истощены, а влияние на них тканевого распада токсического характера постоянно усиливается.

Причины

Среди основ развития ожоговой болезни:

• потеря плазмы – кровь сгущается, значительно нарушается кровообращение;
• нарушение функций кровяных телец из-за высокой температуры тела пострадавшего;
• общие нарушения, вплоть до летального исхода:
  • при развитии нервно-рефлекторного шока, из-за сильного болевого синдрома и ощущения страха, при ожоговом поражении.

Стадии ожоговой болезни

Периоды течения заболевания ограничиваются четырьмя стадиями :

1. I стадия – ожоговый шок .
   • В первом (шоковом) периоде, который начинается тотчас после поражения, нарушаются процессы обмена, центральная нервная система пребывает в состоянии возбужденности. Пострадавший становится заторможенным и утрачивает способность реального восприятия действительности. С повышением в крови уровня гемоглобина велика вероятность развития гипопротеинемиии или гиперкалиемии.
2. II стадия – острая токсемия.
   • В этом периоде ткани начинают отмирать, образуя токсические вещества, вызывающие инфицирование, загущение крови и сбой процессов водно-солевого обмена. Работа многих внутренних органов отклоняется от нормы, проявляется лейкоцитоз со снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови.
3. III стадия – септикотоксемия.
   • Третья фаза это период противодействия инфекции. Здесь отмечают развитие нагноений. Образуются струпы. Плотность мочи становится меньше. При благоприятной картине болезни раневой очаг постепенно восстанавливается . При ухудшении состояния фиксировалось развитие воспаления легких, сепсиса.
4. IV стадия – реконвалесценция.
   • Заключительный период улучшения физиологического состояния пациента – фаза стабилизации температуры и метаболизма. Больной постепенно выздоравливает, его самочувствие приходит в норму.

Характерные симптомы

В каждый из периодов ожогового заболевания характерно проявление своей симптоматики.

Признаки шокового периода

На первой стадии ожоговой болезни у пострадавшего наблюдается:

• чрезмерная подвижность;
• взбудораженность, переходящая в вялость;
• жажда;
• неудержимая рвота;
• учащение пульса;
• бледность;
• моча темного вишневого окраса;
• отсутствие мочеиспускания;
• понижение температуры тела;
• дрожь/озноб.

Проявления стадии токсемии

Второй период характеризуется:

• бессонницей;
• жаром;
• бредом/галлюцинациями;
• спутанностью сознания;
• судорогами;
• пролежнями.

Велика вероятность развития осложнений в виде плеврита, кишечной непроходимости, гепатита токсического, воспаления легких. Не исключены нарушения в области пищеварения и сердечно-сосудистой системы.

Симптомы этапа септикотоксемии

Третий период болезни выражен:

• утратой аппетита;
• слабостью;
• мышечным атрофированием;
• истощенностью;
• медленным заживлением очагов поражения;
• нагноением/кровоточивостью раневых поверхностей;
• сопутствующей симптоматикой болезней осложнений.

Восстановительная фаза

На последнем этапе ожоговой болезни восстанавливается:

• уровень обмена;
• работа внутренних органов;
• система кровообращения и нервная;
• температура;
• поврежденные ткани;
• психо-эмоциональный фон.

Однако, в редких случаях, возможны рецидивы и осложнения.

Первая помощь

При неотложных мерах противоожогового характера показаны следующие действия:

1. При термическом ожоге :
   • скорейшее прерывание контакта пострадавшего с объектом поражения;
   • удаление тлеющих частей одежды пострадавшего и ткани вокруг раны;
   • вызов скорой помощи;
   • охлаждающие процедуры с прохладной воды (воздействие воды на рану должно продолжаться около получаса);
   • прикрыть ожог чистой тканью;
   • при повреждении пальцев вложить меж них ткань, смоченную в прохладной воде и только после этого накладывать повязку;
   • дать пострадавшему обезболивающее средство;
   • обильно поить его жидкостью.
2. Если жог химический, то после обильного промывания раны, ее смазывают:
   • глицерином (ожог кислотой карболовой);
   • не крепким раствором кислоты уксусной/лимонной (при щелочном ожоге);
   • раствором мыла или соды 2% (при ожоге кислотном).
3. Когда имеет место ожог путей дыхания необходимо:
   • не давать пострадавшему разговаривать и пить;
   • помочь принять полулежащее положение, успокоив и обеспечив покой больному;
   • проследить, чтобы ему был открыт доступ к свежему воздуху;
   • не отходить от пострадавшего человека вплоть до приезда неотложки.

Запрещенные действия

Нельзя при получении ожоговых повреждений:

• отрывать прилипшую к раневой поверхности ткань, чтобы не усугубить глубину поражения и исключить причинение дополнительной боли пострадавшему;
• проводить обработку раны зеленкой, йодом, другими антисептиками;
• наносить тальк, крем или мазь на открытую рану ;
• проводить вскрытие волдырей , их очистку;
• терять пострадавшего из поля зрения, поскольку в состоянии шока человек не всегда адекватен в своих действиях.

Диагностика

При диагностировании ожоговой болезни определяют площадь пораженной поверхности и глубину повреждения. Учитывают показатели гемодинамического характера и состояние самого пострадавшего.

Для оценки работы внутренних органов проводится ряд исследований:

• анализ крови на биохимию/общий;
• анализ мочи общий.

Чтобы определить патологического осложнения необходимо получить результаты:

• гастроскопии;
• электрокардиограммы;
• рентгенографии;
• эхокардиографии;
• магнитно-резонансной томографии сердца.

Лечение

На каждой из стадий ожоговой болезни предусмотрены свои терапевтические меры.

Лечение ожогового шока

1. Пострадавшему рекомендовано тепло. Можно укрыть одеялом. Грелки и активные согревающие средства противопоказаны.
2. Обильное питье любыми напитками кроме дистиллированной воды.
3. Введение катетеров (в вену, в нос и пузырь мочевой).
4. При рвоте, удаление содержимого желудка зондом для аспирации.
5. При сильном вздутии живота,метеоризме, введение в анальное отверстие газоотводной трубки.
6. Обезболивающая и антигистаминня терапия: Метамизол натрия, Тримеперидин, Дроперидол, Дифенгидрамин, Прометазин.
7. Прием осмотичеких диуретиков.
8. Новокаиновая блокада участка тела в зависимости от мест поражения.
9. Терапия инфузионно-трансфузионная для коррекции гемостаза.
10. Применение растворов Гидрокортизона, Преднизалона, Кокарбоксилазы, Трифосаденина, кислоты аскорбиновой, Коргликона, глюкозы, Никетамида, Аминофиллина по показаниям и в предусмотренных дозировках.

Терапия ожоговой токсемии

Лечение дезинтоксикационного характера:

1. Внутривенно: Гемодез, Реополиглюкин, раствор Рингера, Лактасол;
2. Для лечебных и профилактических мер при нарушении обменных процессов: Альбумин, Гемотрансфузии, казеина гидролизат, Аминопептид, кислота никотиновая, витамины группы В, кислота аскорбиновая.

Исцеление ожоговой септикотоксемии

1. Антибактериальная терапия.
2. Стероидные (Метандростенолон, Ретаболил) и нестероидных (соль калиевая, кислота оротовая) препараты.
3. Стимуляторы регенерации (Пентоксил, Метилурацил).
4. Местно – сухие повязки влажно-высыхающие с антисептиком.

Вероятные осложнения

Спустя неделю после происшествия последствием развития ожоговой болезни могут послужить патологии инфекционного характера: сепсис, пролежни или пневмония. Позднее, через несколько месяцев, может быть выявлено нарушение работы пищеварительных органов, сердца, системы кровообращения.

После серьезного ожога возможно развитие:

• инфаркта миокарда;
• анемии;
• пиелита;
• нефрозонефрита;
• гепатита паренхиматозного/вирусного;
• амилоидоза почек;
• эрозивного гастрита;
• кровотечения кишечного;
• стенокардии;
• нефрита;
• проблем с кожей в виде рожистых воспалительных процессов, зуда , дерматитов, рубцевания.

Велика вероятность развития общего истощения, токсического отека легких или миокардита.

Профилактика инфекционных заражений

Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений при ожоге, необходим прием антибиотиков – второго поколения цефалоспоринов.

Целесообразна стимуляция иммунитета:

• переливанием плазмы (прочих препаратов крови);
• прививкой против стафилококка;
• витаминотерапией;
• введением человеческого интерлейкина-2 рекомбинантного;
• проведением асептических процедур;
• профилактикой столбняка экстренного направления.

Повреждения, связанные с воздействием на организм высоких и низких температур

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, проникающей радиации или электрического тока. Различают ожоги термические, химические, лучевые, электрические ожоги.

Классификация и клиническая картина ожогов

В зависимости от глубины повреждения выделяют ожоги четырех степеней.

1степень – выраженная гиперемия и отек кожи, боль.

2 степень – образование пузырей заполненных серозной жидкостью.

3 А степень - некроз эпидермиса до сосочкового слоя кожи.

3 Б степень – полный некроз кожи во всю толщу.

4степень – некроз кожи и подлежащих тканей.

Патогенез ожогов. При ожогах поток нервно-болевых импульсов приводит к нарушению функции ЦНС с расстройством деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. В результате падает тонус сосудов, нарушается проницаемость капилляров с потерей плазмы, сгущением крови, гипопротеинемией, гипохлоремией. Обратное всасывание в кровь продуктов распада приводит к интоксикации организма. В дальнейшем присоединяется гнойная инфекция.

У больных с тяжелыми ожогами нарушены все виды обмена, в результате развивается гипопротеинемия, азотемия, нарушение КЩС, гиперкалиемия, выраженные изменения костной ткани

Общие проявления зависят от обширности повреждения.

Ожоги до 10% поверхности кожи, вызывают только местные проявления с кратковременной реакцией организма: боль в месте повреждения, повышение температуры тела, головная боль, недомогание, в крови лейкоцитоз.

При поражении ожогом до 30% площади тела возникают тяжелые и длительные общие проявления ожоговой болезни.

Местные изменения при ожогах.

При ожоге 1 степени : покраснение и припухлость.

При ожоге 2 степени - припухлость покраснение, гиперемия, образование пузырей с желеобразной консистенцией. Содержимое пузыря может постепенно рассосаться или истечь, если лопнет пузырь.

При ожогах 3 и 4 степени кожа имеет белесоватый или темный цвет, может быть обуглена, плотная, безболезненна. Поверхность сухая или влажная с участками отслоенного эпидермиса. Вокруг струпа гиперемия и отек. Демаркационная линия, ограничивающая омертвевшие ткани от здоровых, появляется на 7-9-й день.

Не всегда удается определить степень ожога в первые часы травмы, только при тщательном наблюдении.

Ожоги разделяются на поверхностные 1-2 степени и глубокие 3Б-4 степени. Ожоги 3 А степени занимают промежуточное место, так как восстановление эпителия возможно за счет остатков росткового слоя эпидермиса между сосочками дермы.

Определение площади ожога . Применяют правило «ладони» и «девяток»

Ладонь составляет 1% площади тела. Измерение правилом «девяток» все тело человека поделено в соотношениях. Процентное соотношение от всей площади поверхности тела. Расчет следующий: голова и шея 9%, верхняя конечность 9%, нижняя конечность 18%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища 18%, промежность 1%.

Другие методы используемые для определения площади ожога - это таблицы Постникова. К ожоговой поверхности прикладывают стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры пораженной ткани. Затем пленку снимают и накладывают на миллиметровую бумагу и высчитывают площадь в квадратных сантиметрах.

При характеристике ожога указывают площадь и степень поражения в виде дроби: в числителе записывают процент пораженной площади, в знаменателе – степень ожога. Дополнительно указывают область поражения (лицо, туловище, кисть)

Осложнение ожогов: ожоговая болезнь.

1.Период ожогового шока: Наблюдаются две фазы эректильная и торпидная. В первой фазе возбуждения происходит раздражение ЦНС. Отмечается тахикардия АД в пределах нормы, или повышено В торпидной фазе пострадавший заторможен, не реагирует на окружающую обстановку, апатичен. Кожные покровы бледные, черты лица заостренные, слизистые оболочки цианотичны, тахикардия, пульс нитевидный не поддается счету, АД снижено.

2.Период острой токсемии . Начинается через несколько часов или дней после ожога. Явления интоксикации, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено, заторможенность, вялость, коматозное состояние, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, сгущение крови.

3.Период септикотоксемии . Выражены все явления сепсиса: резкое повышение температуры, истощение, нарастающая анемия, отсутствие эпителизации поверхности, пролежни, пневмония.

4.Период реконвалисценции (выздоровления). При благоприятном течении отмечается активная эпителизация и образование грануляционной ткани после отторжения омертвевших участков. После обширных ожогов могут остаться язвы, контрактуры суставов, рубцы.

Первая помощь

Пострадавшего выносят из зоны огня , удаляют тлеющую одежду. Одежду, белье разрезают . Пострадавшую конечность заворачивают в стерильное полотенце, простыню или повязку, накладывают иммобилизацию (шинами, косынкой). Нельзя смазывать обожонную поверхность мазями, маслом, жиром, вазелином. Проводят обезболивание, транспортировка на носилках в ожоговое отделение.

При ожогах фосфором глубина, площадь ожога обширная, интоксикация и поражение печени. Для тушения используют струю холодной воды из под крана, или 1-2% раствор медного купороса. В военное время используют специальные нейтрализаторы в виде противофосфорных пакетов.

Кусочки фосфора удаляют из раны пинцетом, накладывают повязку обильно смоченную 2% раствором медного купороса 3- 5% раствором бикарбоната натрия или 3-5% раствором перманганата калия. Дальнейшее лечение проводят, как и при термических ожогах. Мазевые повязки противопоказаны. Они способствуют всасыванию фосфора в организм

Лечение ожогов

1. При небольших ожогах лечение проводят в амбулатории или поликлинике.

2. Больных с тяжелыми ожогами следует госпитализировать в специализированные ожоговые отделения, имеющие подготовленный персонал, помещения и оборудование для оказания помощи. Больные находятся в противошоковой палате до нормализации показателей гемодинамики, с температурой воздуха 24 С. Обработку производят в операционной, чистой перевязочной. Персонал одевается, так же как и на операцию.

3. При ожогах более 20% поверхности тела проводится аутодермопластика. Позволяет спасти больных с площадью ожога до 50%. Сроки лечения после пересадки кожи сокращается в 3-4 раза.

5. Для усиления регенерации тканей после пересадки кожи применяют УФО раны, мазевые повязки с рыбьим жиром.

6. Важное значение, имеет уход за кожей, ногтями,

7. Провести обезболивание , при наличие скорой помощи, вводят 1% морфин 1мл, 2 мл 1% пантопона, фентанил с дроперидолом, в тяжелых случаях начинают лечебный наркоз закисью азота. Проводят блокады 0,25% раствором новокаина: циркулярные (80 мл), при поражениях конечностей, паранефральные (по 80 мл с каждой стороны) при ожогах тела вагосимпатические (по 20 мл с каждой стороны) при ожогах поясничной области.

8. До и во время транспортировки, при наличие условий начинают инфузионную терапию.

Вводят 125 мг гидрокартизона, анальгин, димедрол, пипольфен. Сердечные средства. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку, если она не была введена при первой помощи. Для борьбы с шоком переливают кровезаменители гемодинамического действия, альбумин, плазмин, глюкозу, физиологический раствор. Интенсивная терапия проводится в течение 72 часов. За сутки вводят от 3 до 10 литров жидкости.

9. При определении количества жидкости ориентируются по показателям центрального венозного давления, гематокрита, гемоглобина, частотой пульса, уровнем артериального давления. На 2 е сутки объем вводимой жидкости уменьшают вдвое. При отсутствии рвоты больному дают больному дают необходимое количество жидкости через рот: горячий чай, солянощелочную смесь (на 1 литр воды 1 чайная ложка поваренной соли, пол ложки питьевой соды). Эффект проводимой терапии определяют по диурезу.

10. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер, и каждый час измеряют количество выделенной мочи.

11. В период токсемии лечебные, раневой инфекцией, анемией, гипопротеинемией. Проводят переливание свежей консервированной крови, крови реконвалисцентов (лиц перенесших ожоги ), вводят белковые препараты (плазму, альбумин, протеин) растворы глюкозы, солевые растворы, лактосоль, дисоль.

Для нормализации микроциркуляции вводят реополиглюкин .

12. Переливание проводят через подключичную и бедренную вену.

13. С целью профилактики раневой инфекции назначают антибиотики, подобранные с учетом чувствительности флоры.

Уход за пострадавшим

1. Смена повязок ежедневная. Обработка ожоговой раны после введения противошоковых обезболивающий веществ. Проводят под общим или местным обезболиванием циркулярная блоказа новокаином. Кожу здоровую вокруг ожоговой раны обрабатывают спиртом. Обожонную поверхность обрабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, 0,5 % раствором хлоргексидина биглюканата.. Удаляют остатки эпидермиса, обрывки пузырей. Большие пузыри разрезают у основания, маленькие не трогают. Поверхность ожога орошают теплым изотоническим раствором натрия хлорида с пенициллином, осушают стерильными салфетками накладывают стерильные салфетки.

2. Больного кормят тяжелых парентерально. Те кто сам принимает пищу через каждые 3 часа, в первые дни жидкой пищей, высоколарийной, 4000 калорий не менее 250 г белка, 200 мл/сут витамина С.

3. Больного помещают в специально оборудованную кровать клинетрон, в которых подсушивается ожоговая поверхность – это приводит к быстрой регенерации тканей. Клинетрон облоадает бактерицидным действием, противопролежневым.

Отморожения

Отморожением называют реактивное воспаление тканей, вызванное действием низких температур. Отморожения наблюдаются даже при + температуре +3 С.

Причины: Ограничении движений, нарушении кровообращения, при температуре среды 0,+3,+8 С. Отморожение легко возникает при опьянении, нарушении кровотока, тесной обуви, мокрой одежде, длительной неподвижности.

Предрасполагающие факторы: истощение, утомление, авитаминоз, инфекционные заболевания.

В период действия низкой температуры меняется только цвет кожных покровов, снижается чувствительность. Этот этап называют скрытым.

Степень отморожения определяется только на 2-7 сутки.

По глубине повреждения отморожения делятся на степени:

1 степень – скрытый период короткий нарушение кровообращения носит обратимый характер. Боль, зуд, жжение отмороженного участка, потеря чувствительности. Затем отмечается синюшность, иногда мраморная или пестрая окраска. Через несколько дней кожа приобретает обычный вид. Этот участок становиться более чувствителен к воздействию холода.

2 степень – Скрытый период большой. Омертвление рогового или поверхностного сосочкового слоя дермы. Возникают пузыри. Кожа вокруг пузырей имеет синюшную окраску, нарушена чувствительность. Изменения носят обратимый характер, ростковый слой кожи не повреждается, поэтому восстанавливается нормальное строение кожи. При инфицировании участка затягивается процесс регенерации.

3 степень – Омертвление захватывает глубокие слои кожи. Скрытый период продолжается долго. Образуются пузыри. Через 5-7 дней наблюдается отторжение омертвевших тканей (при явлениях нагноения или под струпом). Заживление проходит через стадию грануляции. Эпителизация происходит постепенно после отторжения всех омертвевших тканей и заканчиваются образованием рубца. Ногти не отрастают. Длительность выздоровления до 2 месяцев.

4 степень – Скрытый период длительный. Некроз всех слоев тканей, мышц, кости. Кожа холодная, бледная, цианоз тканей, пузыри. На 10 день вторичные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым Демаркационная линия на 2 день после отморожения.

Может развиться сухая или влажная гангрена.

Отморожение первых трех степеней протекает легко, так как повреждение ограничено только кожей. При отморожении 4 степени наблюдается общая реакция организма.

Общее воздействие холода. Ознобление. Возникает при пониженной устойчивости к холодовому фактору или при повторных легких отморожениях, действии умеренно низких температурах. Локализация чаще лицо, уши, руки, пальцы, ноги. Возникает у молодых лиц.

Признаки «гусиная кожа, жжение, зуд, припухлость, болезненность, кожа багрового оттенка с красно-синими пятнами. Чаще возникает при длительном пребывании на холодном воздухе.

Лечение отморожений.

Первая помощь. Занести пострадавшего в теплое помещение, согреть конечности восстановить кровообращение. Согревание начинают в общей и местной ванне, температура воды за 20 минут с 22 до 40 С. Одновременно массаж конечностей от периферии к центру. Массаж продолжают до потепления участка и порозовения кожи. Пораженные участки обтереть спиртом и закрывают сухой асептической повязкой, обернутой слоем ваты. Конечности придают возвышенное положение. Производят циркулярную новокаиновую блокаду по Вишневскому, вводят противостолбнячную сыворотку. В первые дни провести антикоагуляционную терапию гепарином (внутривенно, внутримышечно) Для улучшения микроциркуляции переливают реополиглюкин, внутриартериально новокаин с антибиотиками.

При отморожениях 1 степени : УВЧ, УФО.

2 степени – обработка кожи спиртом, пузыри на кистях не вскрывают т.к. пузыри прочные покрыты эпидермисом и не вскрываются и можно обходиться без повязки. В остальных случаях накладывают повязки на 7 дней.

3 степень - пузыри удаляют, накладывают асептические повязки. Если развился нагноительный процесс накладывают повязки с гипертоническим раствором. После появаления грануляции повязки с мазью Вишневского, антибиотиками, сульфаниламидами. Струп не удаляют,он отторгается самостоятельно

При 4 степени – некротомия, рассечение омертвевших участков, что позволяет ограничить процесс развития сухой и влажной гангрены. Окончательной операцией является ампутация конечности в пределах здоровых тканей. Лечение операционной раны ведут открытым методом или под мазевыми повязками.

Ожоги

Ожогом называют повреждение тканей, вызванное местным действием высокой температуры, химических веществ или лучевой энергии.

Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10% тела) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Эти общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни .

Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45-50*С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели.

Глубина и распространенность ожоговой раны зависят:

1) от уровня температуры и вида термического агента;

2) продолжительности экспозиции;

3) состояния чувствительной иннервации участка тела.

В условиях мирного времени выделяют ожоги производственные и бытовые , в военных условиях - боевые.

Ожоги кипятком обычно поверхностны, ожоги паром неглубокие, но, как правило, обширные. Ожоги пламенем возникают при пожарах, взрывах. Чаще при этом страдают лицо, руки. Ожоги расплавленным металлом ограниченные и глубокие.

Различают 4 степени ожога:

1 степень - гиперемия кожи (эритема),

2 степень - образование пузырей,

3 (а) степень - омертвение поверхностных слоев кожи,

3 (б) степень - омертвение всех слоев кожи,

4 степень - омертвение тканей, расположенных под кожей, обугливание.

При о ж о г а х I с т е п е н и развивается асептический воспалительный процесс. Приводит к расширению кожных капилляров, гиперемии и умеренному отеку обожженной области, возникающему из-за выпотевания плазмы в толщу кожи. Все эти явления исчезают в течение 3-6 дней. В области ожога слу-щивается эпидермис, а иногда остается пигментация кожи. Эти ожоги проявляются резко выраженной краснотой и сопровождаются сильной, жгучей болью.

Для ожогов II сте пе н и характерно более глубокое поражение кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Значительное расширение капилляров в сочетании с повышением проницаемости их стенок приводит к обильному выпотеванию плазмы. При ожогах II степени эпидермис отслаивается, образуются пузыри. Часть пузырей появляется вскоре после ожога, другие-спустя несколько часов и даже через сутки. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем из-за выпадения фибрина мутнеет. При вторичном инфицировании жидкость становится гнойной.

При неосложненном течении ожога II степени эпидермис в течение 7-14 дней регенерирует без явлений рубцевания.

При ожогах III и IV степени на первый план выступают явления тканевого некроза, возникающие вследствие коагулирующего действия высокой температуры на белок клеток и тканей.

При ожоге 3 (а) степени некроз захватывает частично сосочковый слой кожи. При этом на фоне гиперемированной кожи, пузырей имеются участки поверхностного омертвения. Поскольку ростковый слой сохранен, возможно полное восстановление кожи без образования рубцов.

Для ожога 3 (б) характерно омертвение всех слоев кожи. Белки клеток тканей свертываются и образуется плотный струп. В связи с гибелью росткового слоя кожи заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения образуется грануляционная ткань, которая замещается соединительной с образованием рубца.

О ж о г 4 с т е п е н и возникает при длительном действии на ткани, как правило, пламени. Это самая тяжелая форма ожога - обугливание, при которой погибает подкожная жировая клетчатка, часто повреждаются мышцы, сухожилия и даже кости. В этих случаях пораженные участки плотны на ощупь (струп), приобретают темную или мраморную окраску, теряют тактильную и болевую чувствительность (больной не реагирует на уколы). При глубоких ожогах нередко развивается нагноительный процесс, сопровождающийся отторжением и расплавлением некроза и заканчивающийся образованием грубых рубцов, склонных к изъязвлению.

Имеет значение локализация ожоговых ран, так как толщина кожного покрова на разных участках различна, имеются различия в иннервации и кровоснабжении. Так, ожоги лица сопровождаются резким отёком. Однако при поверхностных ожогах отек лица к 3-4-му дню исчезает, а при глубоких ожогах он может распространяться на шею, грудь и держится длительно. При глубоких ожогах лица развиваются гранулирующие раны, после заживления которых остаются стягивающие рубцы, деформирующие рот, веки, крылья носа.

При обширных ожогах конечностей, особенно глубоких, вследствие обездвиживания быстро нарастает мышечная атрофия, развиваются контрактуры суставов, которые возникают за счет стягивающих рубцов, т. е. истинные контрактуры, но могут быть следствием боязни движений конечностью, т. е. рефлекторные.

Тяжесть состояния больных зависит больше от глубины, чем от площади ожога. Так, например, поверхностные ожоги, площадь которых равна 80%, как правило, не являются причиной смерти, в то время как глубокий ожог 20% -площади тела может привести к летальному исходу.

Определение площади ожогов. В связи с очевидным значением для прогноза и рационального лечения величины площади ожоговых ран, как и степени их распространения в глубину, возникла необходимость в объективной оценке площади и глубины поражения.

Предложена схема Б. Н. Постникова (1957). Средняя величина общей поверхности тела принята в его табли-це за 16000 см 2 . В таблице имеются графы, по которым можно быстро определить процент отношения площади ожога к общей поверхности тела и площади каждой области тела к общей поверхности тела.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо части тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров чернилами.

Целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах, находят процент отношения ожога к общей поверхности тела по таблице Постникова.

Существуют также относительно точные способы.

1. Можно измерить площадь ожога ладонью, ее площадь составляет около 1-1,5 % от общей поверхности кожного покрова. Измерение ладонью удобно при необширных ожогах или при субтотальных поражениях, в последнем случае определяют площадь непораженных участков кожи.

2. Измерение площади ожога по правилу «девяток» основано на делении всей площади кожи на части, кратные девяти. Согласно этому правилу, поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела; поверхность верхних конечностей - по 9%; передняя и задняя поверхность туловища (грудь, живот) - по 18%; поверхность нижних конечностей - по 18%; промежности и наружных половых органов - 1 % .

Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог 2 и 3 степени не всегда легко. В этих случаях для определений глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно

При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7 - 14-й день после травмы.

Клиническая картина ожоговой болезни. Как уже известно, тяжесть состояния пораженного зависит от глубины и площади поражения.

В связи с этим возникает деление ожогов на

обширные необширные.

Необширные ожоги вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию - повышение температуры тела, головную боль, лейкоцитоз и пр., поэтому рассматриваются преимущественно как местное страдание.

При обширных поражениях закономерно наблюдаются тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма - ожоговая болезнь, в течении которой различают периоды

Ожогового шока,

Ожоговой токсемии,

Септикотоксемии,

Реконвалесценции.

О ж о г о в ы й ш о к является разновидностью травматического шока. Он развивается в ответ на сверхсильный болевой раздражитель.

В течении ожогового шока различают фазы:

кратковременную эректильную длительную торпидную

В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Сознание ясное. Больного знобит, иногда выражена мышечная дрожь. Длится эректильная фаза 1 - 1,5 ч, т. е. длительнее, чем при механических травмах.

В торпидной фазе шока на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое» поверхностное. А. давление снижено. Может быть рвота.

Возникновение шока и его тяжесть зависят не только от тяжести поражения (площадь глубоких ожогов), но и от индивидуальных особенностей организма, его реактивности.

Ожоговый шок может длиться от нескольких часов до 2-3 сут, а затем незаметно переходит в период токсемии. Однако в некоторых случаях период шока у пострадавших отчетливо не выражен и ожоговая болезнь начинается прямо с явлений токсемии.

Ожоговая токсемия определяет после выхода из шока дальнейшее состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов.

Период токсемии протекает на фоне высокой температуры тела. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждаются. В тяжелых случаях бывает бред, мышечные подергивания, коматозное состояние. Дыхание поверхностное, пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и состояния организма пострадавшего. При значительных ожогах она длится 10-15 дней и при развитии инфекции может перейти в септикотоксемию.

Лихорадка (ожоговая инфекция) у тяжелобольных может продолжаться до 2 мес.

Третий период ожоговой болезни- истощение . Характерными признаками III периода являются незаживающие ожоговые раны, прогрессирующая кахексия, пролежни, адинамия, апатия. Пролежни отличаются наиболее тяжелым течением на 4-6-м месяце болезни. Обычная их локализация - крестец, пяточные бугры, однако они могут быть над остями подвздошных костей, на лопатках.

Рациональная консервативная терапия и своевременная операция позволяют избежать развития истощения, поэтому III период правильнее считать осложнением ожоговой болезни.

В периодреконвалесценци и полностью отторгаются некротические ткани. Раневые дефекты гранулируют, грануляции здоровые, розовые. Отчетливо выявляются процессы эпителизации и рубцевания. Прекращается нагноительный процесс. Температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.

Необходимо помнить, что при глубоких ожогах не-
редко наблюдаются психозы, чаще на 4-6-й день пос-
ле травмы. Уход за больными в состоянии острого
психического возбуждения затруднен. Они могут пы-
таться встать с постели, бежать, срывать повязки, все
это требует не только медикаментозной терапии, но
и внимательного наблюдения. Следует помнить об
осложнениях со стороны внутренних органов и мест-
ных осложнениях.

Изменения внутренних органов развиваются уже в течение первых двух недель после ожога. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Страдает моторная и секреторная функции желудка и кишечника. Иногда появляются острые гастродуоденальные язвы, которые могут сопровождаться кровотечением.

Часто наблюдаются нарушения функции токсические нефриты, голомерулонефриты, особенно в I периоде ожоговой болезни, что характеризуется развитием олигурии. Поэтому тщательное наблюдение за выделением мочи у больных с ожоговой болезнью является важным.

Иногда при обширных ожогах могут развиваться различные нарушения со стороны легких: бронхиты, пневмония, отек легких. Особенно часто отмечаются такие осложнения у пострадавших, причиной ожога у которых явилось вдыхание раскаленных паров и дыма. В более поздние периоды ожоговой болезни осложнения со стороны органов дыхания возникают вследствие общей интоксикации. Могут развиваться осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (токсические миокардиты, сердечно-сосудистая недостаточность).

К числу местных осложнений относятся различные гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки в окружности ожоговых ран (пиодермия, фурункулы, абсцессы, флегмоны и др.)

Первая помощь должна быть направлена на вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, тушение одежды. Ожоговую поверхность закрывают асептической повязкой. Одежду с пострадавших участков нужно разрезать, а не снимать. Не следует удалять приставшие к коже остатки одежды. Первичная повязка должна защищать от дополнительных повреждений и микробов. Повязка не должна содержать масел, красителей (бриллиантовый зеленый, перманганат калия), так как это в последующем затрудняет диагноз глубины поражения.

При оказании первой помощи медицинские работники вводят пострадавшим 1 мл 1% раствора морфина, омнопона и других средств и эвакуируют больных в стационар.

Лечение ожогов. Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и ожоговую болезнь. Рациональное лечение обожженных во все периоды ожоговой болезни должно быть щадящим, т. е. наименее травматичным, так как пораженный тяжело переносит дополнительную травму. Больной должен быть помещен в палату с температурой воздуха 22-24° С. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. Проводят противошоковые медоприятия. Осуществляют двустороннюю новокаиновую поясничную паранефральную блокаду, при ожогах конечности - новокаиновую циркулярную блокаду (футлярную), груди - вагосимпатическую блокаду.

Новокаиновые блокады действуют благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков. Это позволяет сократить количество вводимых жидкостей до 3-4 л в сутки. Осуществляют переливание цельной крови, полиглюкина плазмы, 0,25% раствора новокаина, назначают внутривенно болеутоляющие средства, организуют вдыхание кислорода.

С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно и вводят внутрь или внутримышечно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, протеин, альбумин, 5% раствор глюкозы. Применяют димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье, однако при постоянном контроле за диурезом. Назначают сердечные средства, витамины.

Диета должна быть богата витаминами, фруктами, соками, белками. Важны занятия дыхательной гимнастикой. Следует регулярно очищать кишечник.

Местное лечение . Ожоговые раны являются входными воротами инфекции. Поэтому понятно стремление хирургов уменьшить опасность первичного инфицирования и по возможности избежать вторичного инфицирования ожоговых ран.

Первичная обработка ожога заключается в протирании окружности ожога 0,5% раствором нашатырного спирта, антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают на 5-10 мин повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. После этого удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис и затем орошают всю ожоговую поверхность антисептическими растворами. Следует помнить, что при обработке ожоговой поверхности очень важно соблюдать асептику.

При глубоких ожогах механическая очистка ран не предотвращает распространение инфекции. В этих случаях играет роль только раннее иссечение некротизированных тканей.

Возможен и такой способ обработки ожоговых ран: обожженного после снятия верхних слоев повязки помещают в ванну с теплым слабым раствором перманганата калия. В ванне легко снимаются бинты. При небольших ожогах проводят местную ванну. После этого кожу вокруг ожога протирают 0,5% нашатырным спиртом, а затем этиловым спиртом. Срезают обрывки эпидермиса. Крупные пузыри подсекают, а мелкие и средние не трогают. Затем поверхность орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25-0,5% раствором новокаина (при болях) и осторожно высушивают марлевыми салфетками.

Последующее лечение проводят открытым или за крытым методом, т. е. под повязками. Наиболее распространены повязки с линиментом бальзамическим по А. В. Вишневскому (мазь Вишневского), синтомициновой эмульсией, рыбьим жиром, левомиколем, 5% диоксидиновой мазью, парафиновые повязки. Иногда обожженные поверхности покрывают фибриновыми пленками.

При ожоге II степени первая повязка нередко является последней, т. е. снимается на 8-12-й день, когда уже произошла эпителизация ожоговой поверхности. При тяжелых ожогах перевязки делают под наркозом.

При глубоких ожогах после отторжения некроза возникают дефекты, для закрытия которых приходится прибегать к кожной пластике. Пластика ускоряет заживление раны, лучше бывает косметический и функциональный результат. Важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней после ожога, когда выявляются границы некроза. При небольших по площади, но глубоких ожогах нередко удается сразу иссечь весь участок в пределах здоровых тканей и наложить швы. При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать пластику до того, как рана очистится от некроза и появятся грануляции. В таких случаях во время перевязок делают этапные некрэктомии.

Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур имеют значение, особенно в стадии реконвалесценции, различные методы физиотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, ионофорез, массаж) и лечебная гимнастика.

Химические ожоги возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей, некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко возникают на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и т. д.

Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие.

Химические ожоги классифицируются по степени, как и термические ожоги. Однако определение глубины поражения затруднено и требует иногда многих дней для точной диагностики, так как клинические проявления ожога скудные, характерно медленное развитие процесса очищения тканей и регенерации. Шок, токсемия почти не встречаются при химических ожогах. При заживлении ожогов формируются грубые рубцы.

Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах. При химических ожогах внутренних органов важна их степень локализации и т. д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение.Термические поражения.

I. Термические ожоги. Это поражение тканей в результате действия высокой температуры.

Термические ожоги возникают при различных чрезвычайных ситуациях, пожарах, взрывах Ожоги сопровождаются сильнейшими болями, больные стонут, мечутся, просят о помощи. Ожоги кожных покровов нередко сопровождаются ожогами дыхательных путей, отравлением угарным газом и другими продуктами горения.

В зависимости от глубины поражения различают 4 степени ожогов:

I степень – происходит поражение верхних слоев эпидермиса. Определяется гиперемия, отек, болезненность кожи.

II степень – более глубокое поражение эпидермиса. Образуются пузыри с серозным содержимым.

III А степень – происходит омертвение верхних слоев дермы с сохранением росткового слоя и частично желез кожи. Клинически проявляется тем, что имеется поверхность кожи без эпителия или пузыри с геморрагическим содержимым.

III Б степень – происходит тотальный некроз кожи до подкожной клетчатки. Клинически определяется толстый черно-бурый некротический струп.

IV степень – происходит гибель кожи и глублежащих тканей: мышц, сухожилий, костей. Происходит обугливание тканей.

Ожоги I, II, III А степени относятся к поверхностным ожогам, поскольку сохраняется ростковый слой кожи и возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности. Ожоги III Б, IV степени относятся к глубоким ожогам, так как происходит гибель росткового слоя кожи, восстановление целостности кожных покровов возможно только оперативным путем, за счет аутодермопластики (пересадка кожи).

При термических ожогах важное значение имеет определение площади поражения. Площадь поражения определяется по правилам «девяток» и «ладони». Поверхность тела человека берется за 100%, голова и шея составляют 9%, каждая верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, каждая нижняя конечность по 18% (бедро – 9%, голень и стопа – 9%), промежность – 1%.

При определении площади ожога по правилу «ладони», ладонь человека берется за 1% поверхности тела человека.

При глубоких ожогах 9-10%, или поверхностных ожогах 15-20% поверхности тела человека развивается ожоговый шок.

При ожогах значительной поверхности тела человека развивается ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода:

Первый период – ожоговый шок. Он является результатом общей реакции организма на сверхсильный болевой раздражитель, массивную плазмопотерю и сгущение крови. Ожоговый шок может продолжаться до 2-х суток и более и четко определяется эриктильная и торпидная фазы шока. Для ожогового шока характерны следующие признаки:

В эриктильную фазу шока больных беспокоят сильные боли, они возбуждены, мечутся, стонут, жалуются на жажду, озноб, возникает рвота. В торпидную фазу больные заторможены, впадают в дремотное состояние.

Кожные покровы вне очага поражения бледные, с мраморным оттенком, холодные на ощупь, температура тела снижена, акроцианоз.

Характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка.

Моча становится насыщенной, темной, бурой окраски, иногда имеет запах гари.

Наиболее достоверным критерием при оценке тяжести ожогового шока служит величина почасового диуреза. Уровень артериального давления и частота пульса при ожоговом шоке мало информативны и могут привести неправильной оценке тяжести состояния больного. При проведении инфузионной терапии также учитывается почасовой диурез. Об адекватности инфузионной терапии говорит, если почасовой диурез будет в объеме 30 – 50 мл.

Для ранней диагностики ожогового шока необходимо определить площадь и глубину поражения. На возникновение шока влияют множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей. При сочетании ожога кожи и дыхательных путей ожоговый шок может развиться при площади поражения вдвое меньше, чем без ожога дыхательных путей. При ожогах дыхательных путей у пострадавшего имеется гиперемия языка, ротовой полости, опаление волос в носу, осиплость голоса, одышка, цианоз, боль за грудиной при дыхании, затрудненное дыхание. Возможно также отравление угарным газом и другими продуктами горения, тогда развивается смешанный шок. Выделяют 3 степени тяжести ожогового шока: I, II, III степени. Для определения тяжести шока вычисляют индекс Франка. Каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 единице Франка, глубокого ожога – 3 единицам Франка. Ожоги дыхательных путей эквивалентны 10% глубоких ожогов.

I степень (легкая) – индекс Франка 30-70 единиц.

II степень (тяжелая) – индекс Франка 71-130 единиц.

III степень (крайне тяжелая) – индекс Франка более 130 единиц.

Второй период – острая ожоговая токсемия. В этом периоде преобладает плазмопотеря и отравление организма продуктами распада тканей. Начинается с момента повышения температуры тела. Может продолжаться до 4-12 дней. Имеются все признаки интоксикации: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головные боли, ознобы.

Третий период – ожоговая септикотоксемия. Развивается в связи с нагноением обожженных тканей, нарушением естественного иммунитета. Этому периоду характерны все признаки свойственные сепсису: высокая температура тела гектического типа, ознобы. В крови – анемия, гипопротеинемия, высокое СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Наблюдается ожоговое истощение, поражение внутренних органов. Могут возникать различные осложнения: воспаление легких, гепатит, изъязвления слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, может развиться сепсис. Септикотоксемия – когда имеются в крови токсины микроорганизмов, но сами микроорганизмы из крови не высеваются, при сепсисе имеется бактериемия, то есть из крови высеваются микроорганизмы.

Четвертый период – выздоровление. Характеризуется постепенным исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией температуры тела, улучшением общего состояния. Нормализуются показатели крови, ускоряется заживление ожоговых поверхностей.

У людей перенесших ожоги в крови вырабатываются специфические антитела.

Неотложная помощь при ожогах:

1. Потушить горящую одежду: можно водой, сорвать горящую одежду с пострадавшего, накинуть на него плотную накидку и прижимать руками горящие места, пострадавшему нельзя бежать, нужно лечь на землю и прижимать горящие места к земле. Нельзя тушить огнетушителем, так как в огнетушителе имеется кислота, возникают дополнительно ожоги кислотой.

2. Полезно кратковременное охлаждение ожоговой поверхности, в течение 10-15 минут. При неглубоких ожогах можно охлаждать под струей холодной воды. При глубоких ожогах после наложения стерильной повязки можно охлаждать пузырями со льдом, снегом, помещенным в полиэтиленовые мешочки, или грелкой наполненной холодной водой. Охлаждение предупреждает углубление некроза и оказывает обезболивающее действие.

3. В теплое время года на обожженную поверхность нужно накладывать повязки с антисептиками, новокаином, в холодное время года – сухую стерильную повязку. При наличии, накладываются повязки с противоожоговыми салфетками. На догоспитальном этапе не рекомендуются мазевые повязки, нельзя вскрывать ожоговые пузыри. При ожогах больших поверхностей тела пострадавших укутать в чистые простыни.

4. Противошоковая терапия должна начинаться на месте происшествия и продолжаться во время транспортировки в стационар. Для уменьшения болей вводятся обезболивающие препараты: анальгин 50% раствор 2-4 мл, промедол 1% раствор 1 мл, омнопон 1-2% раствор 1 мл в/венно. Вводятся антигистаминные препараты 1% раствор димедрола 1-2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1-2 мл в/венно, в/мышечно. При обширных ожогах необходимо немедленно начать инфузионную терапию: вводятся полиглюкин, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с добавлением 1мл 0,06% раствора коргликона, гидрокортизона 50-125 мг, или преднизолона 30-90 мг, вводится гирокарбонат натрия 4% раствор 200 мл, назначаются осмотические диуретики – 200-400 мл 15% раствора маннита для профилактики острой почечной недостаточности.

5. При ожогах дыхательных путей и при угрозе развития отека легких назначаются эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в/венно, фурасемид 40-60 мг, сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), хлористый кальций и т. д.

6. При ожогах конечностей накладывается транспортная иммобилизация.

7. Если нет обильной рвоты, назначается питье: теплый чай, соле-щелочной раствор (на 1 литр воды 1 чайная ложка соли и 1 чайная ложка соды).

Отморожения.

Отморожение – это повреждение тканей вследствие длительного воздействия низкой температуры.

Отморожению способствуют низкая температура воздуха, сырая одежда, ветер, тесная и мокрая обувь, переутомление, анемия, шок, болезни сосудов, алкогольное опьянение.

В большинстве случаях отморожению подвергаются периферические части тела человека: уши, нос, стопы кисти и т. д.

В клинике отморожений различают 2 периода: дореактивный и реактивный.

Дореактивный период – с момента получения холодовой травмы до начала согревания. Для него характерны онемение, зуд, чувство покалывания, жжения, одеревенения конечности, больные не чувствуют почву, иногда возникают сильные ломящие боли в икроножных мышцах, стопах, при отморожении нижних конечностей. Кожа мраморная, цианотично-серая. Тактильная чувствительность снижена или отсутствует.

Реактивный период – развивается после согревания. Пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, чувство отека, парестезии. Объективные изменения зависят от глубины поражения. В зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожений:

I степень – в дореактивном периоде отмечается бледность кожи отсутствие чувствительности. При согревании (реактивный период) появляется жжение, боль, парестезии, кожа становится цианотично-красной, отечной, болезненной.

II степень – при согревании на отечной бледно-цианотичной коже появляются пузыри с прозрачным содержимым, возникают интенсивные боли. Пузыри обычно появляются в течение первых 2-х дней, иногда могут появиться в более поздние сроки. Заживление происходит без образования рубцовой ткани.

III степень – развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. Чувствительность утрачена, ткани багрово-синюшного цвета, появляются пузыри с темным геморрагическим содержимым. Развитие патологического процесса проходит 3 стадии: стадию омертвения и пузырей, стадию отторжения некротических тканей, стадию эпителизации и рубцевания.

IV степень – происходит тотальное омертвение всех слоев мягких тканей и костей. При согревании появляются пузыри с геморрагическим содержимым на бледно-цианотичной коже. Если пузыри вскрываются, содержимое пузырей имеет неприятный запах. Глубину поражения можно определить только после появления демаркационной линии (темная полоса на границе живых и мертвых тканей), которая появляется на второй неделе после отморожения (в среднем 12 день).

Неотложная помощь при отморожениях:

1. Пострадавшего завести в теплое помещение, раздеть.

2. Если к телу примерзли одежда и обувь, то нужно их снимать очень осторожно, чтобы не вызвать механическое повреждение отмороженных участков тела.

3. Если предполагается неглубокая степень отморожения можно сначала провести легкий массаж, растирание, затем обработать 70 0 спиртом.

4. При более глубоких поражениях отмороженные участки тела обработать спиртом, или другим антисептиком, вытереть осторожно насухо и наложить теплоизолирующую повязку: слой марли, затем толстый слой ваты или укутать в одеяло или одежду.

5. В условиях стационара можно провести нефорсированное согревание в слабом растворе марганца, начиная с температуры 18 0 , довести до 35 0 за 20-30 минут. Если при согревании появляется боль, а затем боль быстро исчезает – это хороший прогностический признак, глубина отморожения I-II степень. Если при согревании боль возникает и не исчезает, пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на то, что имеется отморожение III-IV степени. После отогревания в условиях стационара накладываются повязки с мазью Вишневского или вазелина.

6. При оказании неотложной помощи нужно дать больному горячее питье, алкоголь – 40% спирт 50-100 мл, ввести обезболивающие средства – анальгин 50% р-р 2-4 мл, промедол 1% р-р 1 мл, омнопон 1-2% р-р 1 мл, баралгин 5 мл в/м и т. д. В/венно вводится 40% р-р глюкозы 20-40 мл в подогретом до 37 0 виде, вводятся также 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл, 1% р-р никотиновой кислоты 1 мл. Можно ввести в/м 2% р-р папаверина 2 мл или но-шпу 2 мл, эуфиллин 2,4% р-р 10-20 мл в/в, дроперидол 0,5% р-р 2 мл в/в, 1% р-р димедрола 1-2 мл, 2,5% р-р пипольфена 1-2 мл, новокаин 0,25% раствор в/в 10 мл.

7. На госпитальном этапе проводится комплекс консервативных и оперативных способов лечения: применяются антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы биологически активных веществ, десенсибилизирующие вещества, иммуномодуляторы, трансфузионная терапия, антибиотики, физиолечение. С целью снятия спазма сосудов и улучшения микроциркуляции в дореактивном периоде рекомендуется введение смеси, состоящей из 10 мл 0,25% р-ра новокаина, 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 1% р-ра никотиновой кислоты, 10000 ЕД гепарина на 0,5% растворе глюкозы в/в капельно. Оперативное лечение заключается в удалении омертвевших тканей.

8. Амбулаторно лечится только I степень отморожений, более глубокие поражения лечатся в стационаре.

Похожая информация.

Ожоговой болезнью называют сложные комплексные сдвиги в организме, которые возникают при обширных . В основе этой патологии находится ряд изменений, наличие которых может оказаться критичным для организма – нарушение (вплоть до выпадения) функций кожи, потеря организмом жидкости (в частности, плазмы крови), разрушение красных кровяных клеток и сбои в обмене веществ, которые неминуемо наступают при возникновении ожогов любой локализации.

Степень тяжести ожоговой болезни и дальнейший прогноз для здоровья и жизни очень разные – они зависят от ряда факторов, важнейшими среди которых являются вид ожогов, общее состояние организма пострадавшего и наличие хронических болезней. Но самый главный фактор – это площадь пораженных тканей.

Лечение сугубо ожоговой болезни заключается в консервативных назначениях – грамотно проведенная антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, а также незамедлительная коррекция работы всех органов и систем способны спасти жизнь человека и уменьшить количество и сложность последствий ожогов.

Общие данные

Эта патология проявляется нарушением функции большинства органов и систем, которое возникает при массивном ожоговом поражении тканей.

В клинике диагноз ожоговой болезни ставят при глубоком поражении (IV и IIIБ степени) площадью не менее 8-10% тела пострадавшего и при поверхностном ожоге (I-IIIА степени) площадью 15-20%.

Некоторые клиницисты утверждают, что системные нарушения в организме начинаются:

• у взрослых – при глубоких ожогах свыше 15% тела;
• у пожилых людей и детей – при ожоговом поражении более 10% тела;
• при поверхностных ожогах – в случае поражения 20% тела и более.

Пациентов с ожоговой болезнью курируют травматологи, реаниматологи и комбустиологи (медицинские специалисты по лечению ожогов). В реабилитационном периоде может понадобиться помощь врачей других смежных специальностей.

Причины и развитие патологии

При ожоговом поражении определенной площади человеческого тела за очень короткое время происходит целый ряд клеточных и тканевых изменений.

В первую очередь, в тканях формируются обширные очаги некроза (омертвения). Некоторые ткани, более «живучие» и не поддавшиеся моментальному влиянию ожогового фактора, пребывают в так называемой фазе паранекроза. Это значит, что такие ткани еще живут (время их жизни зависит от общей выносливости организма, возраста пациента, своевременности оказания помощи), но уже не функционируют и в любой момент могут превратиться в мертвые, нежизнеспособные. Такое состояние приводит к тому, что в кровоток происходит массовый выброс большого количества:

• токсинов (тканевых ядов);
• элементов клеток, которые уже погибли и находятся на стадии распада;
• распадающихся клеток.

Как результат, в кровеносном русле очень резко (практически стремительно) увеличивается количество активных веществ и клеточных элементов – в первую очередь:

В ответ на выброс большого количества биоактивных веществ в большом количестве реагирует стенка капилляров – ее проницаемость существенно усиливается. Из-за этого жидкая часть крови (плазма) выходит из сосудистого русла, устремляется в ткани, скапливается в них (а именно в межклеточном пространстве), из-за чего уменьшается объем циркулирующей крови – иными словами, в кровеносном русле меньше крови, поэтому ее давление снижается.

Организм очень чутко реагирует на снижение артериального давления. Расценивая такое снижение как опасность, он спешит выбросить в кровь гормоны из ряда катехоламинов, которые вызывают сужение сосудов и повышают артериальное давление – это:

• норадреналин;
• адреналин;
• дофамин.

В первую очередь организм старается спасти от пониженного давления крови и нехватки кровоснабжения жизненно важные органы. Поэтому запускается механизм централизации кровообращения – это значит, что кровь перераспределяется в организме таким образом, что ее основной объем поступает к сердцу, легким и головному мозгу. На фоне такого неравномерного перераспределения от нехватки кровоснабжения в первую очередь начинают страдать:

• периферические отделы тела – кожа, мышцы, кости верхних и нижних конечностей;
• внутренние органы – печень, поджелудочная железа, селезенка и другие.

Из-за одновременного нарушения их функций развивается шоковое состояние – гиповолемический шок, в основании которого лежит потеря жидкости.

Но это еще не все патологические сдвиги в организме. Утрата жидкости ведет также к таким нарушениям, как:

• сгущение крови;
• нарушения со стороны водно-солевого обмена.

Симптомы и стадии ожоговой болезни

Все перечисленные сдвиги в совокупности провоцируют нарушение функционирования различных органов и тканей. В первую очередь наблюдается следующее:

В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы.

В течении ожоговой болезни различают следующие периоды:

• 1 – ожоговый шок;
• 2 – острая ожоговая токсемия;
• 3 – септикопиемия;
• 4 – реконвалесценция.

Ожоговый шок

Первый период ожоговой болезни в виде ожогового шока развивается в течение первых 3 суток после получения обширных ожогов.

В первые часы симптоматика со стороны пациента следующая:

• выраженное возбуждение;
• суетливость;
• склонность к недооценке своего состояния.

• вялость;
• заторможенность;
• безразличие к происходящему.

В первом периоде ожоговой болезни также могут наблюдаться такие симптомы, как:

• спутанность сознания;
• неукротимая , которая не приносит облегчения;
• икота;
• и , которые возникают из-за пареза кишечника.

В период ожогового шока нарастают гемодинамические сбои (нарушения со стороны тока крови). Признаками таких нарушений являются:

• бледность кожных покровов и видимых слизистых;
• учащение пульса;

Сниженное артериальное давление является обычным признаком первого периода ожоговой болезни, своеобразной «нормой». Если оно остается в норме, это может оказаться неблагоприятным сигналом про дальнейшее ухудшение состояния пациента.

Необходимо следить за мочевыделительной функцией. На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях она может перерастать в (полное отсутствие выработки и выделения мочи). Моча при этом может быть по цвету:

• коричневая;
• темно-вишневая;
• черная.

Обратите внимание

Характерной особенностью первого периода ожоговой болезни являются сбои со стороны терморегуляции. Следует иметь в виду, что они могут заключаться не только в повышении, но и в понижении температуры тела. Такие нарушения нередко сопровождаются мышечной дрожью и ознобами.

Показательными для этого периода описываемой патологии являются результаты лабораторных анализов:

• – выявляются лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов), гиперкалиемия (повышение уровня калия), гипопротеинемия (уменьшение количества общего белка), повышение гематокрита (соотношения между элементами крови и ее общим объемом) и количества гемоглобина. Такие изменения наступают в результате сгущения крови;
• – выявляются белок (его в норме в моче нет), повышение относительной плотности мочи.

Различают три степени ожогового шока:

• 1 – легкий;
• 2 – тяжелый;
• 3 – крайне тяжелый.

Легкий ожоговый шок наступает при глубоком ожоговом поражении до 20%. Его характеристики:

• артериальное давление не изменено;
• нарушения электролитов незначительные;
• количество мочи, которая выделяется, не уменьшено;
• колебания почасового диуреза (выделения мочи) с периодами кратковременного снижения.

Тяжелый ожоговый шок наступает при глубоком ожоговом поражении 20-40% тела. Наблюдается следующее:

• возбуждение в первые часы развития патологии;
• нестабильность артериального давления;
• тошнота;
• рвота;
• уменьшение суточного диуреза до 600 мл;
• при лабораторном исследовании – явления метаболического ацидоза (закисления) и азотемии (повышения количества азотистых веществ в крови).

Крайне тяжелый ожоговый шок развивается при глубоком поражении 40% тела и более. Его признаками являются:

• заторможенность;
• спутанность сознания;
• существенная олигурия или анурия.

Острая ожоговая токсемия

Этот период ожоговой болезни начинается на 3 сутки с момента получения ожогов, его длительность может составлять от 3 до 15 суток.

Во время этого периода жидкость, которая вышла из сосудистого русла в ткани, возвращается в него обратно, а вместе с ней всасываются токсические вещества, которые образовались из-за омертвения тканей.

Для этого периода характерны:

• присоединение инфекционного агента и нагноение ожоговых поверхностей;
• возникновение и нарастание интоксикации.

Клинические проявления, которые наблюдаются в этот период, носят нервно-психический характер – это:

• галлюцинации;
• двигательное возбуждение;
• проявления бредового состояния.

У многих пострадавших возникают .

Также в данный период ожоговой болезни следует остерегаться нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы – в частности, возникновения токсического (воспалительного поражения сердечной мышцы, которое вызвано влиянием на нее некротических продуктов). Выявляются следующие характерные нарушения:

• снижение артериального давления;
• учащение сердцебиения;
• нарушение сердечного ритма;
• расширение границ сердца;
• глухость сердечных тонов.

Также характерными являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• метеоризм (раздувание петель кишечника из-за скопления в них газа).

Такие симптомы могут быть проявлением очень разных нарушений со стороны ЖКТ в этот период – чаще всего развиваются:

• токсический – воспалительное поражение паренхимы печени из-за воздействия на нее токсических веществ, образовавшихся при омертвении обожженных тканей;
• динамическая – ухудшение работы кишечника (вплоть до полной остановки) из-за влияния на его стенку токсических веществ;
• острые и кишечника – дефекты в их стенке.

Нарушения со стороны дыхательной системы проявляются развитием таких патологий, как:

• – воспалительное поражение паренхимы легких;
• экссудативный плеврит – воспаление плевры с образованием и скоплением жидкости в плевральной полости;
• – спадание легкого, потеря его воздушности;
• в ряде случаев – .

Характерными являются результаты лабораторного исследования:

• в анализе крови выявляют нарастающую (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина), а также лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количества лейкоцитов);
• в анализе мочи выявляют уменьшение плотности мочи, протеинурию (белок), микро- и макрогематурию (кровь – в первом случае изменения мочи можно увидеть невооруженным глазом, во втором случае следы крови в моче можно выявить только с помощью специальных лабораторных тестов).

Септикотоксемия

Возникает в среднем через 2 недели после того, как человек получил ожоги. Этот период длится около 3-5 недель. Заключается в прогрессировании гнойно-воспалительных явлений.

К септикотоксемии приводят инфекционные осложнения. Механизм их развития следующий – струп, который образовался на ожоговой поверхности, рано или поздно отторгается, раневая поверхность обнажается, ее засевает патогенная микрофлора. Зачастую это такие возбудители, как:

Наблюдаются следующие признаки данного периода ожоговой болезни:

При проведении лабораторных методов исследования определяется следующее:

• в общем анализе крови – гипербилирубинемия (повышение количества ), гипопротеинемия (снижение количества белка);
• в общем анализе мочи – стойкая протеинурия (выделение ).

Реконвалесценция

Период реконвалесценции (восстановление функций всех органов и систем) наступает, если у пациента благополучно заживают ожоговые раны. Этот период длится в среднем 3-4 месяца.

Пострадавший медленно, но уверенно идет на поправку, о чем свидетельствуют следующие признаки:

• улучшается общее состояние;
• нормализуется температура тела;
• постепенно увеличивается масса тела;
• восстанавливается нарушенный обмен – в частности, белковый.

В этом периоде возможно развитие поздних осложнений – это:

• контрактура;
• нарушение функций печени;
• токсический отек легких;
• воспаление легких;
• токсический миокардит.

Диагностика

Диагноз ожоговой болезни ставят по таким критериям, как глубина и площадь ожогов, общее состояние пострадавшего, показатели артериального давления и пульса, результаты лабораторных методов обследования и оценки функциональной состоятельности различных органов и систем. Дополнительные методы обследования назначаются при подозрении на поражение конкретных органов и систем – это:

Из лабораторных методов исследования имеют значение:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ кала на скрытую кровь.

Важными являются консультации смежных специалистов – кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и других.

Лечение ожоговой болезни

Врачебные назначения при ожоговой болезни зависят от ее текущего периода и состояния разных органов и систем.

Так как ожоговая болезнь начинает развиваться практически сразу с момента формирования ожоговой поверхности, на догоспитальном этапе оказывают первую помощь:

• пострадавшему дают обильное питье;
• проводят обезболивание;
• выполняют инфузионную терапию – внутривенно капельно вводят электролиты, солевые растворы, белковые препараты и так далее;
• проводят оксигенотерапию.

Если нет других повреждений, которые угрожали бы жизни и требовали немедленной госпитализации, транспортирование пострадавшего в клинику откладывают до стабилизации его состояния.

При поступлении в стационар проводятся следующие действия и мероприятия:

• пострадавшему продолжают давать обильное питье;
• вводят ненаркотические или наркотические обезболивающие;
• восполняют потерю жидкости (дефицит ОЦК) – для этого проводят массивную инфузионную терапию;
• по показаниям вводят сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, антикоагулянты;
• проводят кислородотерапию.

Местная терапия заключается в накладывании повязок с антисептиком.

В период ожоговой токсемии и септикотоксемии назначения следующие:

• дезинтоксикационная терапия;
• витаминотерапия;
• белковые препараты;
• стимуляторы регенерации (восстановления тканей).

Также делаются назначения исходя из того, какой орган или система пострадали.

Привлекается хирургическое лечение – это реконструктивные вмешательства с целью устранения :

• контрактур;
• послеожоговых рубцов.

Обратите внимание

Следует уделить внимание психологическому состоянию пострадавшего, у которого диагностирована ожоговая болезнь. Выраженные боли негативным образом сказывается на его психике, он подавлен, угнетен. Такие состояния поддаются коррекции с помощью психолога и психотерапевта, в осложненных случаях назначаются малые дозы .

Профилактика

Так как непосредственной причиной развития ожоговой болезни выступает образование выраженных ожогов, ее первичной профилактикой будет избегание любых ситуаций, которые могут привести к их образованию. Если человек все же получил ожог, следует оказать первую помощь, которая поможет прервать цепь патологических изменений в организме, ведущих к развитию ожоговой болезни.

Прогноз

Прогноз при ожоговой болезни очень разный – от полного выздоровления пациента до его гибели. В первую очередь прогноз зависит от таких исходных данных, как:

У пациента, который перенес ожоговую болезнь, в отдаленном периоде могут наблюдаться ограничения трудоспособности, качество его жизни при этом также страдает. Иногда период реабилитации затягивается, как минимум, на несколько лет, потому что реконструктивные операции могут выполняться поэтапно, через определенные промежутки времени.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант